LÉČEBNÁ TERAPIE
Rush byl oddaným a obdivovaným žákem Williama Cullena (1710-1790), svého učitele na univerzitě v Edinburghu. Mezi Cullenovy zásluhy patřilo jeho úsilí v oblasti nosologie. Klasifikoval nemoci na základě symptomů a teorie nervového působení. Tato klasifikace byla z klinického hlediska nepoužitelná jako vodítko pro etiologii, diagnózu nebo léčbu. Rush se loajálně pokoušel tuto doktrínu následovat, ale byl stále více frustrován. Nakonec dospěl k odmítnutí nejen Cullenovy práce, ale všech pokusů o nozologii. V roce 1789 oznámil, že objevil nový princip medicíny, že na světě existuje pouze jedna horečka. Tvrdil, že všechny horečky jsou jedinou entitou, stejně jako je jedinou entitou oheň: „Oheň je tedy jednotný, ať už vzniká třením, údery, elektřinou, kvašením, nebo je to kus dřeva či uhlí ve stavu zánětu.“ Bezprostřední příčinou horečky byla „nepravidelná křečovitá činnost cév“. Místní projevy, jako je zánět pohrudnice, angína nebo vyrážka, byly jen málo důležité. Léčba byla odpovídajícím způsobem zjednodušena a zaměřena na zklidnění vzrušených cév, což často vyžadovalo očistu a vykrvení nebo vyčerpávající terapii (18).
V roce 1796 Rush svůj jednotný princip horečky umocnil na jednotný princip nemoci.
Dříve jsem říkal, že na světě je jen jedna horečka. Nelekejte se, pánové, následujte mě a já řeknu, že na světě je jen jedna nemoc. Bezprostřední příčinou nemocí je nepravidelná křečová … činnost v postiženém systému (19).
Dále prohlásil, že
množení nemocí … se pravdě v lékařství příčí stejně jako polyteismus pravdě v náboženství. Lékař, který považuje každé různé postižení různých tělesných systémů … za odlišné nemoci, i když vznikají z jedné příčiny, se podobá indickému nebo africkému divochovi, který považuje vodu, rosu, led, mráz a sníh za odlišné podstaty (19).
Žlutá zimnice je virové onemocnění přenášené komáry rodu Aedes. Inkubační doba je 3 až 6 dní, následuje náhlý nástup horečky, zimnice a celkových bolestí. Klinický průběh je poměrně pestrý, od mírného chřipkového onemocnění trvajícího několik dní až po smrt, obvykle do 2 až 6 dnů. Jedná se o bifázické onemocnění, kdy horečka během 2 až 3 dnů ustoupí nebo odezní, aby se za další 2 až 3 dny znovu objevila a poté přetrvávala po celý zbytek 7 až 10denního průběhu onemocnění. V těžkých a možná typických případech jsou nápadné krvácivé jevy, zejména krvácení z nosu, ekchymózy a krvácení z dásní a gastrointestinálního traktu. (Další běžný název pro žlutou zimnici v Rushově době byl „černé zvracení“). Ve druhé fázi onemocnění se obvykle vyskytuje žloutenka. Zvláště smrtelnou komplikací je myokarditida s šokem, ale k úmrtnosti, která se v jednotlivých epidemiích značně liší, přispívají i další syndromy selhání orgánů.
Když Rush poprvé rozpoznal žlutou zimnici ve Filadelfii, spočívala konvenční léčba převážně v podpůrné terapii s neochucenou stravou, chladnými tekutinami, odpočinkem a případně mírnými povzbuzujícími prostředky nebo dávkou peruánské kůry. Často se předepisovalo zrnko kalomelu s nebo bez zrnka rostlinného projímadla jalap. Čtyři z prvních pěti takto léčených pacientů, které Rush viděl, zemřeli. Rush byl zděšen. Provedl rozsáhlý průzkum dostupné literatury o žluté zimnici. Objevil rukopis, který v roce 1744 napsal doktor John Mitchell z Urbany ve Virginii a v němž podrobně popsal své zkušenosti se žlutou zimnicí z let 1737 až 1742. Součástí popisu doktora Mitchella byly i pitevní zprávy. Na Mitchella udělalo velký dojem krvácení do zažívacího traktu, které se vyskytovalo u smrtelných případů a které přičítal cévním křečím. Jako účinnou léčbu doporučil očistu a pouštění krve. Rush tyto léčebné návrhy s jistou mírou okamžitě přijal, ale v polovině září prožil téměř náboženské prozření, že extrémnější léčba bude léčivá (8, 20, 21):
Začátkem září jsem dával přednost častému a malému před velkým krvácením, ale k vrcholu a závěru epidemie jsem neviděl žádné nepříjemnosti ze ztráty pinty a dokonce 20 uncí krve najednou. Mnohým lidem jsem odebral 70 i 80 uncí krve za pět dní a některým i mnohem větší množství (21).
Nikdy předtím jsem nezažil takovou vznešenou radost, jakou jsem nyní pociťoval při úvahách o úspěchu svých léků. Splatilo mi to všechnu námahu a studium mého života (20).
Rush tvrdil, že nikdy neztratil pacienta, u kterého by krvácel až sedmkrát. Vzhledem k přirozenému průběhu žluté zimnice jako onemocnění trvajícího 7 až 10 dní nás to nemusí překvapit. Vzhledem k dalšímu poznání, že přinejmenším někteří z Rushových pacientů pravděpodobně žlutou zimnicí netrpěli, je to ještě méně překvapivé, i když představa legií anemických Filadelfů potácejících se uprostřed chaosu není nijak lákavá.
Rush se dostal do stavu šílenství a osobně navštívil až 100 pacientů denně. Z jeho domu se stala klinika a jakási farmaceutická továrna, v níž pracovalo 5 jeho studentů a učňů, z nichž 3 zemřeli na žlutou zimnici. Na dvorku před domem se prolilo tolik krve, že místo začalo zapáchat a bzučet mouchami. Předepisoval opakované dávky pilulek a prášků sestávajících z 10 zrnek kalomelu a 10 zrnek (později 15) jalapu, tedy nejméně desetinásobku obvyklé dávky. Ty způsobovaly hojnou černou stolici a často vyvolávaly krvácení ze zažívacího traktu, než nakonec přinesly jen několik kousků hlenu. Rush odhadoval, že průměrný člověk obsahuje 25 liber krve, a doporučoval odstranit až 80 % krve. O úspěchu své léčby informoval veřejnost i své kolegy lékaře, psal novinové články, inzeráty a brožury a obtěžoval lidi na ulicích. Nejméně půl tuctu filadelfských lékařů Rushe podpořilo a přijalo jeho léčebná doporučení, i když někteří z nich je později odvolali. Většina lékařské obce, zejména členové kolegia lékařů, Rushe a jeho léčbu odmítala a používala termíny a výrazy jako „vražedné“ nebo „dávky vhodné pro koně“. Mnoho jednotlivců publikovalo konkurenční návrhy na léčbu a prevenci nemoci, což občany města důkladně zmátlo. Když počátkem září onemocněl Alexander Hamilton a jeho žena, poslali pro doktora Stevense, zastánce mírné podpůrné léčby. Když přežili, Hamilton zveřejnil pochvalné články a doporučoval Stevense všem zájemcům jako preferovanou alternativu k Rushovi (22). (Hamilton, federalista, a Rush se kvůli politickým rozdílům nenáviděli. Hamilton později zablokoval Rushovo jmenování na lékařskou fakultu Kolumbijské univerzity v New Yorku)
14. září Rush onemocněl horečkou. Užil 2 dávky kalomelu a vykrvácel celkem 20 uncí (23). To mu navrátilo zdraví a on se vrátil ke svému zběsilému tempu. Ostrá a otevřená opozice vůči Rushovi pokračovala, zejména mezi lékaři. Byl nucen vystoupit z kolegia lékařů a nějakou dobu se hovořilo o tom, že na něj bude podáno trestní oznámení. To vše podnítilo Rushovu typickou reakci:
Úspěch, který provázel léky, jež se Bohu zalíbilo učinit mým nástrojem při jejich zavádění … v roce 1793, vyvolal … nejprudší a neskrývanou snahu … tyto léky zdiskreditovat … . Veřejné projevy vděčnosti od mnoha lidí, kteří přičítali záchranu svých životů mým lékům, vyvolaly … nejhorší zlobu … . Ne, občané Filadelfie, jen kvůli vám jsem se postavil proti jejich omylům a předsudkům a tomuto odporu vděčí mnoho tisíc lidí za své životy (8).
Rush pokračoval v obhajobě své vyčerpávající terapie i během epidemií žluté zimnice ve Filadelfii v letech 1794 a 1797, ačkoli jeho pověst i praxe již upadaly. V roce 1797 se William Cobbett, satirický novinář, který se často zaměřoval na Rushe, rozkřikl naplno. Přezkoumal účty o úmrtnosti ve Filadelfii z roku 1793 a ukázal, že po zavedení Rushových léků se úmrtnost výrazně zvýšila. Rushovu práci charakterizoval jako „… jeden z těch velkých objevů, které přispěly k vylidnění země“. Když Rush označil kalomel za „Samsona medicíny“, Cobbett napsal:
Dr. Rush svým emfatickým stylem, který je mu vlastní, nazývá rtuť Samsonem medicíny. V rukou jeho a jeho stoupenců ji lze skutečně oprávněně přirovnat k Samsonovi, neboť věřím, že s ní zabili více Američanů, než kdy Samson zabil Filištínů. Izraelita zabil své tisíce, ale Rushové zabili své desetitisíce (28).
Rush v roce 1797 zažaloval Cobbetta za pomluvu. Případ se táhl dva roky, pravděpodobně kvůli politickým manévrům Rushových nepřátel. Cobbett byl shledán vinným a byla mu uložena pokuta 5000 dolarů (později byla snížena na 4250 dolarů), což byla v té době nejvyšší částka, která kdy byla v Pensylvánii udělena. Škody však byly již dávno napáchány a Rushova praxe do roku 1797 zanikla.