DISKUSE
Skrotální elefantiáza neboli masivní lymfedém šourku je onemocnění, které je způsobeno obstrukcí, aplazií nebo hypoplazií lymfatických cév odvodňujících šourek. Kůže šourku je ztluštělá a v závažných případech může vykazovat ulcerace. Může být vrozené nebo získané, přičemž nejčastější získanou etiologií je infekce. Nejčastějšími infekcemi vedoucími k elefantiáze šourku jsou lymphogranuloma venereum nebo napadení filáriemi Wuchereria bancrofti. Vzhledem k vzácnému výskytu těchto infekcí v západních zemích je skrotální elefantiáza mimo Afriku a Asii neobvyklým onemocněním. Mezi další příčiny tohoto onemocnění patří chronický zánět, novotvar, ozařování a disekce lymfatických uzlin.
Léčba tohoto onemocnění se řídí etiologií. Odpověď na léčbu často závisí na tom, zda se podaří lymfatickou derangement zvrátit. V případech, kdy je lymfedém způsoben přetížením tekutinami nebo městnavým srdečním selháním, mohou být přínosem diuretika. V mírných a akutních případech způsobených sarkoidózou mohou být prospěšné steroidy. V případě akutní infekce mohou být nezbytná pouze antibiotika. Při chronickém lymfedému s následnou kožní a podkožní fibrózou je opodstatněná agresivnější léčba. Existuje několik chirurgických možností. Ve většině případů vyžadujících chirurgický zákrok je postižena kůže, kterou je třeba odstranit. Podkožní tkáň varlete je indurovaná a plná lymfatické tekutiny a podobně je třeba ji odstranit. Varlata a spermatický provazec jsou obvykle zachovány a nejsou lymfedémem zasaženy. V některých případech však může dojít k chronické avulzi kůže penisu z jeho dříku vahou postiženého šourku, jako v našem případě. Pokud je takto denudován dřík penisu, měla by mu být transplantována kůže v dělené tloušťce. Varlata lze implantovat do stehen nebo podbřišku, pokud není k dispozici dostatek zbytkové tkáně pro rekonstrukci šourkového vaku. Pokud jsou varlata nahrazena do neosaku, musí být pexeso, aby se zabránilo torzi.
Náš pacient je 39letý muž, který se dostavil na pracoviště plastické chirurgie s několikaletou anamnézou zvětšeného šourku, který sahal až ke kolenům. Pacientův penis byl zcela zakrytý tkání šourku a jeho močový proud vycházel z tunelu avulgované kůže penisového dříku zapuštěného do šourku. Pacient popřel, že by cestoval do oblastí endemického výskytu Chlamydia trachomatis nebo Wuchereria bancrofti, ale uvedl, že po prodělané epididymitidě se mu začal šourek postupně zvětšovat. Vzhledem k chronické povaze pacientova onemocnění a nevratným změnám na kůži a podkoží by mu konzervativní léčba neprospěla. Pacient podstoupil excizi kůže a podkoží šourku, orchiopexi, kožní štěp na dřík penisu a rekonstrukci šourku pomocí perineální kůže, která byla ušetřena chorobného procesu.