DISKUSE
Těhotná pacientka se nachází ve fyziologických podmínkách, které podporují dysfunkci žlučového a gastrointestinálního systému a zároveň ztěžují přesnou diagnostiku těchto stavů, než kdyby nebyla maskována těhotenstvím. Těhotenství vyvolává řadu mechanických, hormonálních a chemických změn, které mohou zmást a uvést v omyl i toho nejzkušenějšího lékaře. V minulosti měl chirurg při setkání s těhotnou pacientkou s bolestmi břicha přirozený sklon k dočasnému řešení. Tato tendence vycházela z mylné představy, že chirurgický zákrok pravděpodobně poškodí plod, a byla zodpovědná za prodlevy v diagnostice a léčbě, které nakonec až příliš často skutečně vedly k nepříznivým důsledkům, jimž se dočasnost měla vyhnout (klasické sebenaplňující se proroctví). Takovéto opožděné špatné výsledky léčby z minulosti byly spojeny se závažnou, akutní břišní patologií u těhotných pacientek. Promyšlenější a časnější laparoskopické zákroky by měly zmírnit dopad takových neblahých situací tím, že zabrání progresi mírné nebo středně závažné patologie do závažnějších a ohrožujících stavů. Laparoskopie během těhotenství není pro matku ani plod nebezpečnější než laparotomie a může být i bezpečnější.1-3 Těhotenství by již nemělo být považováno za kontraindikaci laparoskopické operace.4
Nepoběžné chirurgické problémy komplikují až 2 až 3 % těhotenství.5,6 Symptomatické onemocnění žlučníku je nejčastějším důvodem negynekologických operací během těhotenství a mělo by být vyloučeno jako příčina hyperemesis gravidarum. Žlučové kameny jsou přítomny u 12 % všech těhotenství a více než třetina symptomatických pacientek selhává při konzervativní léčbě a vyžaduje cholecystektomii. Bylo prokázáno, že laparoskopická operace je bezpečnou a definitivní léčbou i komplikovaného onemocnění žlučových cest v těhotenství.7
Apendicitida, cholecystitida, pankreatitida, střevní obstrukce a trauma jsou hlavními neobstetrickými břišními stavy zaznamenanými v těhotenství, které vyžadují chirurgickou intervenci. Většina epizod pankreatitidy v těhotenství souvisí s onemocněním žlučníku.6 Nepředvídatelný klinický průběh pankreatitidy související s biliárním onemocněním a riziko závažné recidivy v pozdější fázi těhotenství jsou pádnými argumenty pro včasnou chirurgickou intervenci.
Několik studií dokumentovalo bezpečnost laparoskopické cholecystektomie a apendektomie v těhotenství. Bylo také prokázáno, že laparotomie má ve srovnání s laparoskopií relativně vyšší riziko komplikací, zvýšené bolesti a delší hospitalizace.8,9
Existují určité obavy, že špatné výsledky, komplikace nebo obojí nejsou hlášeny a že většina zpráv pocházejících z velkých zdravotnických center nemusí odrážet skutečné výsledky dosažené v menších ordinacích.10 Výsledky uváděné v tomto článku a v prostředí autorovy praxe by takové obavy vyvracely.
Třetí trimestrální laparoskopická operace se ukázala jako proveditelná.1 Zastánci laparoskopické operace ve třetím trimestru poukazují na to, že riziko insuflačních tlaků při laparoskopické operaci by mělo představovat menší hrozbu pro plod než manuální retrakce dělohy, která může být nutná při otevřené laparotomii.11
Žlučové kameny, biliární kal a cholecystitida způsobují nejvíce bolestí souvisejících se žlučníkem. Kal je považován za předstupeň vzniku žlučových kamenů, které vznikají krystalizací cholesterolu, vápníku a žlučových solí. Multiparita je považována za rizikový faktor pro tvorbu žlučových kamenů.6 V autorově praxi se k průkazu mikrokrystalů a/nebo bílých krvinek (svědčících o zánětu žlučových cest) u těžce symptomatických pacientů s podezřením na biliární dyskinezi nebo akalkulózní cholecystitidu v případech, kdy ultrasonografie nebyla diagnostická, používají duodenální žlučové aspiráty získané při diagnostické endoskopii horní části gastrointestinálního traktu. Existuje vysoká korelace s histologickým průkazem patologie žlučníku a úlevou od symptomů, pokud po pozitivním duodenálním aspirátu žluči následuje cholecystektomie. Endoskopická metoda odběru vzorku žlučového aspirátu je také cenným nástrojem pro vyloučení jiných zdrojů gastrointestinálních bolestí, jako je gastritida nebo vředová choroba žaludku, které by jinak mohly být přehlédnuty a cholecystektomie by jim neprospěla.
Odkladná léčba onemocnění žlučových cest během těhotenství je spojena se zvýšenou morbiditou, které se lze vyhnout bezpečnou laparoskopickou cholecystektomií.12 Laparoskopická operace se doporučuje ve všech případech symptomatického onemocnění žlučníku, které nereaguje adekvátně na konzervativní medikamentózní léčbu, a u všech komplikovaných forem, jako je akutní cholecystitida nebo akutní pankreatitida.13
Komplikace apendicitidy, která se objeví během těhotenství, zahrnují předčasný porod, zvýšenou mateřskou morbiditu a předčasný porod nebo ztrátu plodu. Ztráta plodu se pohybuje mezi 3 a 5 % bez perforace a může dosahovat až 36 %, pokud dojde k perforaci.6 Proto by se s těhotnou pacientkou s podezřením na akutní apendicitidu mělo zacházet, jako by těhotná nebyla, a vyšší než obvyklý negativní výsledek apendixu by neměl být kritizován. Okamžitá explorace po odpovídající resuscitaci je povinná bez ohledu na gestační stáří.14
Laparoskopická operace apendicitidy a cholelitiázy v těhotenství byla doporučena jako nový standard péče při řešení těchto stavů.15
Laparoskopické řešení adnexálních útvarů v těhotenství je bezpečný a účinný postup, který umožňuje kratší pobyt v nemocnici, nižší míru pooperačních komplikací a nižší morbiditu matky a plodu ve srovnání s tradiční operací.16 V případě nejisté diagnózy může chirurg často využít laparoskopii k identifikaci apendicitidy, ovariálních útvarů, torze vaječníku a mimoděložního těhotenství.17