Diskuse
GI příznaky jako hyperfagie, průjem a časté vyprazdňování jsou běžně spojeny s tyreotoxikózou, zatímco zvracení, bolesti břicha a dysfagie jsou vzácné. Ačkoli zvracení, nevolnost a bolest břicha nebyly obecně zahrnuty mezi běžné příznaky prezentující tyreotoxikózu, přehled 25 nově diagnostikovaných případů tyreotoxikózy uvádí, že významný počet pacientů s tyreotoxikózou si stěžoval na zvracení (44 %), nevolnost (28 %) a bolest břicha (20 %).7 Jeden nebo více z těchto břišních příznaků byl zahrnut jako hlavní stížnost u 36 % zkoumaných případů.7
Zajímavé je, že tyreotoxické zvracení se může vyskytovat intermitentně a jedinečné klinické příznaky tyreotoxikózy včetně strumy, oftalmopatie, jako je exoftalmus nebo retrakce víček, jsou vzácně spojeny s případy tyreotoxického zvracení.5,6,8 U našeho pacienta byla na základě autoprotilátek a sonografického nálezu diagnostikována hypertyreóza způsobená Gravesovou chorobou. Jednalo se o 13leté dítě a charakteristiky dětské Gravesovy nemoci také znesnadňují klinikům diagnostiku tyreotoxikózy. U dětské Gravesovy choroby je velikost štítné žlázy velmi variabilní a struma může u pacientů s mírně zvětšenou štítnou žlázou zůstat nepovšimnuta a oční abnormality jsou u dětí méně závažné než u dospělých.9 Proto mohou být děti s nediagnostikovanou tyreotoxikózou před odesláním k endokrinologovi zpočátku odeslány ke kardiologovi se srdečním šelestem, ke gastroenterologovi s příznaky trávicího traktu a neprospíváním nebo k psychiatrovi kvůli náročnému chování a odmítání školy.10
Pokud se u pacientů s tyreotoxikózou jako počáteční příznaky objeví vzácné příznaky trávicího traktu, jako je zvracení, a nejsou přítomny typické znaky tyreotoxikózy, může být chybně diagnostikována jako porucha trávicího traktu. Pokud je lékař uveden v omyl, že se jedná o jinou poruchu trávicího traktu, a zvracení trvá několik týdnů při nesprávné léčbě, může u takového pacienta dojít nejen k ohrožení života, ale také k mnoha zbytečným vyšetřením při podezření na funkční zvracení nebo dokonce k explorativní laparotomii.1,6,11
V případech tyreotoxikózy, která se projevovala pouze gastrointestinálními příznaky, mohou být diagnostickými vodítky chronicita příznaků, výrazný úbytek hmotnosti a tachykardie.6,8,12 U našeho pacienta byly vodítkem pro podezření na tyreotoxikózu výrazný několikaměsíční úbytek hmotnosti, palpitace a úzkost. Protože však tyto příznaky nejsou patognomickými známkami tyreotoxikózy a často jsou doprovázeny dalšími gastrointestinálními příznaky, je správná diagnóza obtížná a značně opožděná.
Existuje několik možných mechanismů, kterými tyreotoxické zvracení vzniká. Prvním navrhovaným mechanismem je zvýšení β-adrenergní aktivity v důsledku zvýšeného počtu β-adrenergních receptorů.13 Existuje několik zpráv o rychlém symptomatickém zlepšení po podání β-blokátorů před normalizací hormonů štítné žlázy.6,8,12 Na základě těchto zpráv lze předpokládat, že zvracení při tyreotoxikóze může být způsobeno sympatomimetickými účinky hormonů štítné žlázy jako dysrytmie, horečka, třes, palpitace a úzkost. Rychlé symptomatické zlepšení může odrážet schopnost β-blokátorů snižovat periferní přeměnu tyroxinu na trijodtyronin.12
Druhé, zvýšené množství hormonů štítné žlázy může způsobit emezi. Je popsán případ, kdy se příznaky podáním β-blokátorů nezlepšily, ale zlepšily se po normalizaci hladiny hormonů štítné žlázy.14 V našem případě se klinické příznaky přechodně zlepšily podáním β-blokátoru s následnou recidivou během 5 dnů a zcela se zlepšily po snížení hladiny hormonů štítné žlázy Lugolovým roztokem na hodnoty blízké normě. Mechanismus zvracení při tyreotoxikóze může být podobný mechanismu zvracení při hyperemesis gravidarum. Zvýšená α-podjednotka lidského choriového gonadotropinu indukuje sekreci tyroxinu prostřednictvím aktivity podobné TSH.15 Je však stále sporné, zda hormony štítné žlázy samy o sobě působí jako emetický faktor při tyreotoxickém zvracení, i když se spekuluje, že hormony štítné žlázy stimulují chemickou spouštěcí zónu.5
Zatřetí mohou hormony štítné žlázy změnit motilitu žaludku a sekundárně snížit vyprazdňování žaludku v důsledku poruchy funkce pylorického svěrače. Pravděpodobným vysvětlením tohoto jevu je, že hormony štítné žlázy mění homeostázu hořčíku a hypomagnezémie ovlivňuje hladkou svalovinu přímo nebo autonomní inervace hladké svaloviny horní části trávicího traktu.16,17 Rychlost vyprazdňování žaludku se mírně zvyšuje po obnovení eutyreózy18 a postprandiální tachygastrie se významně snižuje po antityreoidální léčbě.19,20
Ze čtvrté, jako emetická příčina u tyreotoxikózy byl navržen estrogen, protože u tyreotoxického zvracení převažují ženy a hladina estrogenu může být zvýšena u pacientů obou pohlaví s tyreotoxikózou.5,21 A pak může zvýšená hladina estrogenu vyvolat nevolnost a zvracení pouze u citlivých pacientů.22
Naposledy bylo naznačeno, že funkční obstrukce duodena při tyreotoxikóze se může projevovat podobně jako obstrukce při syndromu horní mezenterické tepny.14 Možnými příčinami této obstrukce jsou výrazný úbytek hmotnosti, poloha vleže na zádech u pacienta s dlouhodobým a závažným onemocněním a hypermotilitou vyvolaný volvulus třetí porce duodena.
Tyreotoxické zvracení má výbornou prognózu a ve většině popsaných případů se obvykle zlepšilo během několika dnů po zahájení antityreoidální léčby.5-8,12 Jelikož se však u našeho pacienta jednalo o dětskou Gravesovu chorobu, je třeba vzít v úvahu genetické pozadí Gravesovy choroby a vyšší frekvenci recidiv než u dospělých.9
Závěrem lze říci, že u pacientů s přetrvávajícím nevysvětlitelným zvracením je třeba zvážit možnost atypické tyreotoxikózy. Vzhledem k tomu, že symptomatické zlepšení souvisí s hladinou hormonů štítné žlázy, jsou vhodné strategie léčby a pečlivé sledování hladiny hormonů štítné žlázy povinné.