Diagnostikovat pneumonii může být obtížné, protože pneumonie je infekce plic způsobená řadou patogenů s různými klinickými, biologickými markery a zobrazovacími projevy. To platí zejména pro pooperační pneumonii, u které dochází jak k poddiagnostikování, tak k naddiagnostikování v závislosti na diagnostických kritériích. Skupina Standardized Endpoints in Perioperative Medicine doporučila pro pneumonii definici amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) (tabulka 1), alespoň pro výzkumné účely.2 To však neznamená, že ostatní diagnostická kritéria jsou nesprávná. Dále je seznam alternativních diagnóz k akutní pneumonii dlouhý a zahrnuje: plicní edém, aspirační pneumonitidu, plicní embolii, exacerbaci chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN); a atelektázu. Kromě obtížnosti přesné diagnostiky pneumonie proto tyto překrývající se diagnózy částečně vysvětlují rozdílnou míru výskytu pneumonie v různých studiích a neshody mezi odborníky.
V doprovodné predikční studii s názvem „Development of a prediction model for postoperative pneumonia“ (Vývoj predikčního modelu pooperační pneumonie)3 Russotto et al. použili pragmatickou definici pneumonie, nutnost léčby antibiotiky pro respirační infekci a alespoň jedno z následujících kritérií: nové nebo změněné sputum; nové nebo změněné opacity plic na klinicky indikovaném rentgenovém snímku hrudníku; teplota vyšší než 38,3 °C; a počet leukocytů vyšší než 12 × 109 l-1. Ačkoli se tato definice liší od přísnější definice CDC, je pravděpodobné, že se značně překrývá. Russotto et al. dále zjistili 2,4% míru výskytu pneumonie, která je podobná dřívějším šetřením se smíšenou chirurgickou populací: 1,5 a 1,8 %.4,5 Russotto et al. však zjistili pneumonii diagnostikovanou v mediánu 1 den po operaci, zatímco jiné studie poprvé zaznamenaly pooperační pneumonii později.6 Tyto rozdíly mohou odrážet různé definice pneumonie, mohou souviset s jinými kritérii pro zařazení (elektivní a neelektivní pacienti), s různými přístupy ke sběru dat, s různým složením případů, kdy více pacientů s předoperační pneumonií bylo identifikováno bezprostředně po operaci nebo více pacientů s intraoperační aspirací.
Předtím bylo identifikováno několik rizikových faktorů pooperační pneumonie souvisejících s pacientem: vyšší věk; špatný stav výživy a předoperační úbytek hmotnosti; již existující dysfagie a polykací obtíže způsobené neurokognitivním nebo neuromuskulárním onemocněním; již existující komorbidity nejčastěji měřené pomocí fyzického stavu ASA; imunosuprese včetně diabetes mellitus nebo chronického zneužívání alkoholu; plicní dysfunkce s nízkou již existující saturací kyslíkem související s CHOPN; již existující pneumonie; ochabnutí dýchacích svalů a/nebo kouření v anamnéze. Křehkost může přidat nebo nahradit několik z těchto faktorů, ale stejně jako u samotné pneumonie v současné době neexistují všeobecně uznávaná diagnostická kritéria křehkosti.7
Další dřívější souvislosti s pooperační pneumonií zahrnují celkovou anestezii bez epidurální anestezie, nervosvalové blokátory, hyperoxii, naso-gastrické sondy, polohování do roviny se zvýšeným rizikem aspirace žaludečního obsahu, podávání tekutin, léky tlumící kyselost a sedaci.
Russotto a kol. identifikovali pět proměnných nezávisle spojených s pooperační pneumonií. Tři známé předoperační prediktory: funkční stav, částečná/úplná závislost , nižší předoperační hodnoty SpO2 při dýchání vzduchu v místnosti (OR 1,20) a otevřená operace horní části břicha (OR 4,0). Dále zjistili dva intraoperační rizikové faktory: terapie koloidními tekutinami (OR 3,0); a krevní transfuze (OR 2,2). Asociace mezi pooperační pneumonií, místem operace, funkčním stavem a transfuzí jsou rovněž v souladu s předchozími zjištěními.8-10
Russotto a kol. navrhují dva modifikovatelné prediktory pneumonie: transfuzi krve a koloidní tekutiny. V současné době však nelze předpokládat, že modifikace těchto faktorů zlepší výsledky. Transfuze a koloidy mohou být spíše rizikovými markery než příčinami pneumonie.
Možné mechanismy souvislosti mezi transfuzí a pneumonií zahrnují krevní ztrátu (tj. šok) nebo transfuzi.5,11 Transfuze mohou být spojeny s pneumonií potenciálně prostřednictvím imunitní modulace související s transfuzí nebo srdečního přetížení souvisejícího s transfuzí nebo akutního poškození plic souvisejícího s transfuzí.12 Proto by se na základě zvážení pravděpodobnosti mohla zvážit opatření ke snížení transfuzí, včetně spouštěčů transfuzí specifických pro pacienta, léčby anémie před operací, upraveného používání perioperačních antikoagulancií a protidestičkových léků, minimálně invazivních operací a používání kyseliny tranexamové. To platí zejména pro pacienty podstupující elektivní operaci, kde dochází k častým nežádoucím odchylkám v praxi transfuzní medicíny. Dále je transfuze spojena se značnými náklady pro nemocnice.
Zjištění, že intraoperační koloidy jsou spojeny s pooperační pneumonií, je v souladu s observační studií pooperačních plicních komplikací po nekardiotorakálních operacích.5 Biologický základ tohoto zjištění není jasný, ale může souviset s přetížením tekutinami se sekundární infikovanou atelektázou; nebo že požadavky na koloidy jsou markerem závažnosti šoku. Mnoho regulačních orgánů, včetně těch v Evropě, Spojených státech a Austrálii, však doporučilo omezené používání škrobových koloidů, zejména u nemocnějších pacientů a pacientů se sepsí. V mnoha zemích je proto používání tohoto potenciálně modifikovatelného rizikového faktoru pravděpodobně již realizováno. Úlohu albuminu jako potenciálního rizikového nebo protektivního faktoru pneumonie je však třeba objasnit, protože u těžké sepse (často sekundární k pneumonii) byla doba do hemodynamické stabilizace kratší při použití albuminu.13
Údaje Russotta a kol. byly shromážděny v roce 2011; nelze vyloučit, že změny v chirurgických a anesteziologických technikách v posledních letech mění navržený predikční model. Před širokým zavedením navrženého predikčního modelu do klinické praxe je opodstatněná externí validace s novějšími údaji a novějšími operačními technikami.
Včasné odhalení a adekvátní léčba závažných pooperačních nežádoucích příhod, jako je pneumonie, jsou hlavním cílem záchranné akce a ústřední součástí klinicky účinné a nákladově efektivní perioperační medicíny. Ačkoli je diagnóza pneumonie založena na klinických, mikrobiologických a radiologických kritériích, v pooperačním období jsou často přítomna některá klasická kritéria pneumonie, jako je horečka, leukocytóza a zhoršení výměny plynů, aniž by byla pneumonie přítomna. U většiny pacientů s podezřením na pneumonii se empirická antibiotika nasazují dříve, než jsou k dispozici všechna kritéria CDC, protože opožděné nasazení vhodných antibiotik je rizikovým faktorem mortality u nemocniční pneumonie. Nevyřešenou otázkou je přidání prednisonu u pooperační pneumonie, ale může být zváženo, pokud je pneumonie časná po operaci a je pravděpodobná komunitní pneumonie.14
V souhrnu, jaké jsou naše návrhy pro praxi a implementaci výzkumu? Prvním z nich je upravit naše uvažování o klinických rizicích v komunikaci s lékaři, pacienty a rodinami; včetně otázky na hodnotu plánované operace. Druhým je identifikace možných preventivních strategií pro pacienty s vyšším rizikem, kteří z toho mohou mít prospěch. U elektivních pacientů by mohla být zahájena předoperační ambulantní rehabilitace (prehabilitace) s intervencemi, jako je léčba anémie, výživa bohatá na bílkoviny, program odvykání kouření a všeobecný fyzický trénink. Důkazem pro tento přístup je nedávná randomizovaná kontrolovaná studie, která prokázala snížení pooperační pneumonie při cílené předoperační výuce ze strany fyzioterapeutů.15 Další možností by bylo snížení závažnosti rizikových faktorů. Bez odpovídajících důkazů z klinických studií však nemůžeme odhadnout vliv zvrácení rizikových faktorů nebo zamezení jejich působení na výsledek pooperační pneumonie. Neexistují například jednoznačné důkazy, že lze snížit funkční závislost, ale probíhá několik studií v oblasti předoperační prehabilitace starších křehkých pacientů, které mohou na tuto otázku odpovědět. Za třetí, zvažte vyhnutí se intraoperačním koloidům a transfuzím. Za čtvrté, upravte pooperační postupy tak, aby se zvýšila včasná detekce pneumonie a adekvátní léčba (rescue), včetně plánované pooperační intermediární péče nebo jednotek s vysokou závislostí.
Russotto et al. nám možná pomohli lépe předpovědět, u koho je větší pravděpodobnost, že dostane pooperační pneumonii. Pokud budou externě ověřeny, budou opodstatněné kontrolované výzkumné programy implementace s vysoce motivovanými poskytovateli zdravotní péče se záměrem kontrolovat a snižovat výskyt pooperační pneumonie, která je závažnou komplikací.