Prevalence lidského papilomaviru u žen, které podstoupily a nepodstoupily hysterektomii

Abstrakt

Porovnávali jsme prevalenci lidského papilomaviru (HPV) u žen, které podstoupily a nepodstoupily hysterektomii. ve věkově stratifikovaném náhodném vzorku žen, které podstoupily hysterektomii (WH) (n=573), s prevalencí HPV u věkově srovnatelných žen s intaktním děložním čípkem (ženy, které nepodstoupily hysterektomii ) (n=581) účastnících se studie Kaiser Permanente v Portlandu, Oregonu. Testováním cervikovaginálních výplachových tekutin na >40 genotypů HPV metodou polymerázové řetězové reakce s konsenzuálním primerem MY09/11 L1 jsme nezjistili žádné statistické rozdíly v prevalenci HPV (16 % u WNH vs. 13,9 % u WH) nebo karcinogenních HPV (6,5 % u WNH vs. 4,5 % u WH) mezi oběma skupinami žen. Přestože WH mají podobnou prevalenci karcinogenní HPV infekce ve srovnání s WNH bez děložního hrdla, mají minimální riziko HPV indukovaného karcinomu a je nepravděpodobné, že by z HPV testování měly prospěch.

Ze >100 genotypů lidského papilomaviru (HPV) (dále jen „typy“) může >40 infikovat dolní genitální trakt a ∼15 karcinogenních typů HPV způsobuje prakticky veškerou rakovinu děložního čípku na světě . HPV se přenáší pohlavním stykem, ale nejčastěji jsou infekce přechodné a během jednoho roku se stávají nezjistitelnými. Část těchto infekcí přetrvává; právě perzistující karcinogenní infekce HPV děložního čípku je spojována s prekancerózou a rakovinou.

Na rozdíl od rakoviny děložního čípku je rakovina pochvy vzácná, ale vaginální infekce HPV zřejmě ne. S jistotou určit místo (místa) infekce HPV pomocí testů DNA je obtížné vzhledem k jejich citlivosti a možnosti kontaminace vzorku, protože děložní čípek a pochva jsou přiloženy. Již dříve jsme však pozorovali, že HPV je vysoce rozšířen ve vaginálních vzorcích od žen, které podstoupily hysterektomii (WH) . V této zprávě z Guanacaste v Kostarice (kde byl zaznamenán vysoký výskyt rakoviny děložního čípku) byly věkově specifické prevalence karcinogenních HPV ve vaginálních vzorcích od WH a v cervikálních vzorcích od žen, které nepodstoupily hysterektomii (WNH), prakticky totožné. Věkově specifická prevalence nekarcinogenních HPV, zejména nekarcinogenních typů fylogenetického druhu α3/α15 u žen mladších 45 let, byla ve skutečnosti vyšší u WH než u WNH. Nyní existují další důkazy, které naznačují, že tyto běžné typy α3/α15 přednostně infikují pochvu .

V rámci studie přirozené historie žen podstupujících cytologický screening v Portlandu ve státě Oregon jsme odebrali vzorky cervikovaginálního/vaginálního výplachu pro testování DNA HPV od téměř 24 000 žen . Do studie bylo zařazeno přibližně 1400 WH, což nám poskytlo možnost porovnat prevalenci karcinogenních HPV u WH a WNH v této populaci s nízkým rizikem.

Účastníci a metody. Od 1. dubna 1989 do 2. listopadu 1990 bylo do kohortové studie přirozené historie HPV infekce zařazeno 23 702 žen podstupujících rutinní cytologický screening v rámci předplaceného zdravotního plánu společnosti Kaiser Permanente v Portlandu . Informovaný souhlas byl získán podle převažujících směrnic institucionální revizní komise společnosti Kaiser a Národního institutu zdraví. Tato kohorta žen zahrnovala 1406 (6 %) žen, které před zařazením do studie podstoupily hysterektomii; v podskupině 375 žen, které podstoupily hysterektomii u společnosti Kaiser, byla naprosté většině (98 %) provedena totální hysterektomie (tj. byl jim odstraněn děložní čípek). Soubor zahrnoval demograficky reprezentativní vzorek z Portlandu: Kaiser v tomto období obsluhoval přibližně čtvrtinu žen žijících v Portlandu. Pro tuto analýzu byly vybrány věkově stratifikované náhodné vzorky (16-34 let ; 35-44 let ; 45-54 let ; 55-64 let ; ⩾65 let ) 600 WH a 600 žen s intaktním děložním čípkem (WNH) pro testování HPV nezávisle na tom, zda odpověděly na dotazník.

Během kohortové studie účastnice podstoupily rutinní pánevní vyšetření a pro každou subjekt byl připraven jeden etanolem fixovaný Papův stěr . Poté byl horní genitální trakt opláchnut 10 ml sterilního fyziologického roztoku . Směsná tekutina byla odebrána ze zadního poševního fornixu a zpracována pro testování HPV, jak je popsáno níže. Ochotné subjekty vyplnily písemný dotazník s 12 otázkami o demografických charakteristikách, kuřáckých návycích, antikoncepčních praktikách a paritě. WH častěji odpovídaly na krátký dotazník (95,1 %) než WNH (73,0 %) (P<,0005), ale vyplnění dotazníku nebylo spojeno s pozitivitou na HPV (P=,6).

Vzorky z pochvy byly do 1 h po odběru zchlazeny a převezeny do laboratoře ke zpracování. Byl odebrán alikvotní vzorek o objemu 1 ml. Zbylý vzorek byl rozdělen na polovinu a centrifugován, aby se z něj vypreparovaly buňky. Alikvoty o objemu 1 ml i buněčné pelety byly zmrazeny. Pro testování HPV jsme v závislosti na dostupnosti vybrali buď zmrazené alikvoty 1 ml buněčné suspenze (7 %), nebo buněčné pelety (93 %). Nebyl zjištěn žádný vztah mezi stavem hysterektomie a typem vzorku (P=1,0) a typ vzorku nesouvisel s pozitivním testováním na přítomnost HPV DNA (P=,4).

Vzorky maskované na stav hysterektomie byly testovány na přítomnost HPV DNA metodou polymerázové řetězové reakce (PCR) s konsenzuálním primerem MY09/11 L1, jak je popsáno jinde . Dot blot hybridizace produktů PCR s oligonukleotidovými sondami specifickými pro jednotlivé typy HPV byla použita pro detekci následujících typů HPV: 2, 6, 11, 13, 16, 18, 26, 31-35, 39, 40, 42-45, 51-59, 61, 62, 64, 66-74, 81-85, 82v a 89 . Vzorek byl považován za HPV pozitivní, ale necharakterizovaný, pokud byl pozitivní na HPV DNA při hybridizaci s radioaktivně značenou generickou směsí sond, ale nebyl pozitivní na žádnou typově specifickou sondu. Tyto necharakterizované pozitivní vzorky byly zahrnuty do výpočtu celkové prevalence HPV jako nekarcinogenní HPV infekce, ale nebyly zahrnuty do hodnocení počtu typů, protože nebylo možné zjistit počet přítomných „necharakterizovaných“ typů. Čtyřicet šest výsledků (4 %; (27 pro WH a 19 pro WNH) bylo vyloučeno, protože se nepodařilo amplifikovat vnitřní kontrolu lidského β-globinu.

HPV typy 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 a 68 byly pro tuto analýzu považovány za primární karcinogenní HPV typy . Hierarchicky jsme definovali rizikové skupiny HPV podle jejich apriorní asociace s rakovinou : HPV-16, jinak HPV-16 negativní, ale pozitivní pro jiné karcinogenní typy HPV (karcinogenní HPV bez HPV-16), jinak negativní pro všechny karcinogenní typy HPV, ale pozitivní pro nekarcinogenní typy HPV, a jinak PCR negativní.

Odhady prevalence s binomickými přesnými 95% intervaly spolehlivosti (CI) byly vypočteny pro celkovou prevalenci HPV, pro prevalenci karcinogenních HPV s HPV-16 a bez HPV-16 a pro prevalenci HPV ve věkových skupinách. K testování rozdílů v binárních výsledcích mezi 2 skupinami žen byly použity Pearsonův χ2 a Fisherův přesný statistický test. Pro srovnání prevalence HPV u WH z této populace s prevalencí HPV u WH z Guanacaste , jsme vypočítali věkově standardizovanou prevalenci HPV pomocí rozdělení podle věkových skupin kostarické populace WH. K testování rozdílů ve věku v rámci nejmladší věkové vrstvy (<35 let) mezi oběma skupinami žen byl použit neparametrický test analýzy rozptylu. Pomocí Pearsonova χ2 a Fisherova exaktního statistického testu jsme také porovnávali pravděpodobnost cytologické abnormality v rámci celé populace WH oproti odpovídajícímu, věkově stratifikovanému vzorku WNH, podskupiny žen v obou skupinách, které byly vybrány k testování HPV, a podskupiny žen v obou skupinách, které byly testovány na HPV pozitivní. Za signifikantní byla považována dvouvýběrová hodnota P<.05.

Výsledky. Mezi věkově stratifikovanými náhodnými vzorky WH a WNH nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v příjmu, rase, rodinném stavu, kuřáckém statusu a celoživotním počtu porodů. WNH byly vzdělanější (P=,03), častěji navštěvovaly kliniku kvůli běžné kontrole (oproti zdravotním problémům, antikoncepci nebo žádosti o klinické sledování) (P<,0005) a samozřejmě častěji používaly antikoncepci (P<,0005) než WH, ale ani vzdělání, ani používání antikoncepce nesouviselo s tím, že jsou HPV pozitivní. Ačkoli se rozložení klinických pracovišť, ze kterých se WH a WNH přihlásily, lišilo (P=,004), klinické pracoviště nebylo spojeno s tím, že by byly HPV pozitivní.

Celkově bylo 13,8 % (95% CI, 11,1-16,9 %) WH a 16,0 % (95% CI, 13,1-19,2 %) WNH pozitivních na HPV DNA (P=,3) (tabulka 1). Prevalence karcinogenních typů HPV byla nesignifikantně nižší u WH (4,5 % ) než u WNH (6,5 % ) (P=,1). Nebyl zjištěn významný rozdíl v prevalenci infekcí více typy (P=,7) nebo genotypy α3/α15 (P=,6) ani podle stavu rizikové skupiny HPV (HPV-16, jinak HPV-16 negativní, ale pozitivní pro jiné karcinogenní typy HPV, jinak negativní pro všechny karcinogenní typy HPV, ale pozitivní pro nekarcinogenní typy HPV, a jinak PCR negativní) (P=,4). Vyloučení žen, které měly rakovinu před základní návštěvou (2 WNH a 16 WH), nebo žen, které měly dříve cervikální intraepiteliální neoplazii 2 nebo horší (19 WNH a 27 WH), tato zjištění nezměnilo.

Věková standardizace s využitím rozložení věkových skupin v kostarické populaci WH ukázala, že prevalence HPV a prevalence karcinogenních HPV (s výjimkou HPV-66) v této populaci WH (13,8 %, resp. 4,2 %) je přibližně poloviční oproti prevalenci zjištěné v populaci WH (28,6 %, resp. 9,7 %) z Kostariky . Podobně věkově standardizovaná prevalence HPV a prevalence karcinogenních HPV v této populaci WH (14,5 %, resp. 4,9 %) byla přibližně poloviční oproti prevalenci pozorované v populaci WH (23,7 %, resp. 9,1 %) z Kostariky .

Prevalence HPV podle věkových skupin je znázorněna na obrázku 1 . Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v prevalenci HPV ve věkové skupině podle stavu po hysterektomii. U WH (Ptrend=,03) i WNH (Ptrend=,05) byl zaznamenán slabý trend k nižší prevalenci HPV s věkovou skupinou. V nejmladší věkové skupině (<35 let) byla nesignifikantně vyšší prevalence u WNH (30 %) než u WH (19 %) (P=,2). Počty infekcí nebyly dostatečné k tomu, aby bylo možné zkoumat prevalenci specifickou pro věk zvlášť pro karcinogenní a zvlášť pro nekarcinogenní HPV infekci.

Nejčastější typy HPV (⩾1%) u WH byly 61 (1,6%), 16 (1,4%), 62 (1,4%), 53 (1,1%), 54 (1,1%) a 70 (1,1%). Nejčastějšími typy HPV u WNH byly 16 (1,6 %), 53 (1,6 %), 51 (1,4 %), 81 (1,2 %) a 62 (1,0 %). HPV-51 byl nepatrně častější u WNH než u WH (P=,06).

Všechny WH, které si nechaly udělat Papův stěr (n=1393; 99,1 % všech WH zařazených do studie), měly mnohem menší pravděpodobnost výskytu jakékoli cytologické abnormality (atypické dlaždicové buňky nebo horší) než odpovídající, věkově stratifikovaný, náhodný vzorek populace WNH (P<,0005). Omezeno na věkově stratifikované skupiny žen, které byly testovány na HPV, bylo 11 (1,9 %) z 581 WNH s cytologickými abnormalitami (2 se skvamózními intraepiteliálními lézemi nízkého stupně a 9 s ASC) ve srovnání s žádnou z 573 WH (P=,001). A konečně, když byla analýza omezena na ženy, které byly pozitivní na HPV, měly WNH nepatrně vyšší pravděpodobnost cytologické abnormality (5/93 vs. 0/79; P=,06) než WH.

Diskuse. V této populaci jsme zjistili podobnou prevalenci HPV ve výplachových vzorcích odebraných WH a WNH. Post hoc statistická analýza síly ukázala, že jsme měli 84% sílu detekovat o 6 % nižší prevalenci HPV u WH než u WNH. Prevalence karcinogenních typů HPV se zdála být vyšší u žen s intaktním děložním hrdlem než u žen, které podstoupily hysterektomii, ačkoli rozdíl nedosáhl statistické významnosti. Prevalence HPV v obou skupinách v této studii v Portlandu byla přibližně poloviční oproti prevalenci pozorované ve studii v Guanacaste , což odpovídá tomu, že ženy v této studii pocházejí z méně rizikové populace než ženy z Guanacaste .

Na rozdíl od analýz HPV v předchozí studii v populaci žen žijících v Guanacaste jsme nezaznamenali vyšší prevalenci nekarcinogenní HPV infekce u WH do 45 let než u WNH do 45 let. V této studii byly WH odebrány vzorky pomocí dakronového tamponu z horní části pochvy, zatímco WNH byly odebrány z cervikálního os. Naproti tomu v této studii byly vzorky cervikovaginálního výplachu odebrány od obou skupin a výsledkem byl odběr vzorků z pochvy WH a z pochvy i ektokély WNH. Byly tedy odebrány vzorky z horních částí pochvy žen obou skupin. Předpokládáme, že provedením cervikovaginálních výplachů u obou skupin, namísto odběru vzorků z děložního hrdla u WNH a horní klenby pochvy u WH, se kontrolovala přednostní infekce pochvy vysoce prevalentními typy α3/α15 .

Cytologické abnormality byly u těchto žen vzácné, ale také jsme pozorovali, že WH měly menší pravděpodobnost výskytu cytologických abnormalit než WNH, a to i přes podobnou prevalenci HPV infekce. To je v souladu s naším předchozím pozorováním . Vzhledem k tomu, že oběma skupinám žen byly odebrány vzorky stejným způsobem a že nebyl zjištěn žádný rozdíl v síle signálu PCR (kvalitativní měřítko nálože HPV ) podle stavu po hysterektomii (údaje nejsou uvedeny), zdá se pravděpodobné, že projevy cytomorfologických změn lze připsat především buňkám z transformační zóny děložního hrdla, kde vzniká převážná většina HPV indukovaných karcinomů, a jsou pro ně charakteristické.

Silnou stránkou této studie bylo, že jsme testovali stejné genotypy HPV pomocí stejného testu PCR ve stejné laboratoři jako při analýze ve studii Guanacaste . Tím jsme kontrolovali rozdíly mezi testy a mezi laboratořemi, což nám umožnilo přímo porovnat prevalenci HPV mezi oběma studiemi WH. Existovalo několik omezení. Za prvé, na rozdíl od studie Guanacaste , jsme v této studii neměli k dispozici údaje o počtu sexuálních partnerů (primární rizikový faktor pro testování HPV pozitivity), a proto jsme nemohli kontrolovat rozdíly v sexuálním chování mezi skupinami. Za druhé, měli jsme také relativně malé počty infekcí, které omezovaly naši statistickou sílu při zkoumání rozdílů v prevalenci HPV pro kategorie typů HPV (např. karcinogenní vs. nekarcinogenní a fylogenetické druhy). V neposlední řadě jsme neměli k dispozici údaje o důvodech hysterektomie.

Dospěli jsme k závěru, že HPV infekce je stejně častá u WH jako u WNH a není překvapivé, že prevalence HPV v každé z nich je odrazem populace, z níž jsou ženy odebírány a testovány; to znamená, že prevalence HPV u žen nezávisle na stavu hysterektomie odráží populační riziko, přičemž dalším určujícím faktorem je kvalita screeningu. Women who have undergone a total hysterectomy do not have a cervix and are at low risk of HPV‐induced cancer of the lower genital tract. Vulvar cancer is much less common than cervical cancer, and vaginal cancer is exceedingly rare . HPV testing, like cytological screening, of WH unnecessarily uses resources without benefit and can potentially harm patients by triggering unnecessary follow‐up and anxiety due to a positive test, and, therefore, should not be performed .

Acknowledgments

We thank Julie Buckland, John Schussler, and Jared Hellman of Information Management Services, Inc. (Silver Spring, Maryland), for their assistance in data management and analysis.