Pro pacienty je často obtížné pochopit, proč když získáme vajíčka a spermie, spojíme je v úspěšné laboratoři, aby se vyvinula embrya, a vložíme do dělohy zdánlivě zdravá dělící se embrya, nemůže být IVF úspěšné. Stejně jako většina biologických událostí je i těhotenství velmi složitý proces. Dokonce i dnes to, co o těhotenství nevíme, stále převyšuje to, co víme.
Přesto existují některé specifické faktory, které jsme identifikovali a které mohou příležitostně vést k neúspěchu IVF.
Příčiny neúspěchu IVF
Nejdůležitějšími proměnnými, které se podílejí na úspěšném cyklu IVF, jsou zdravé vajíčko, normální, funkční spermie a děloha, která je schopna zajistit růst dítěte. Kromě těchto otázek existuje mnoho dalších faktorů, které mohou ovlivnit šanci na otěhotnění při IVF. Patří mezi ně laboratorní prostředí, techniky používané v laboratoři a dovednosti odborníků provádějících odběr vajíček a přenos embryí.
Anormality vajíček
Lidské vajíčko je velmi složitá struktura. Jako takové podléhá poškození, které může způsobit jeho nefunkčnost. Jak si možná pamatujete ze středoškolské biologie, při dělení buněk se chromozomy (balíčky DNA, které obsahují vaše geny a geny vašeho partnera) duplikují a řadí doprostřed buňky. Při dělení buňky se polovina chromozomů pohybuje jedním směrem a druhá polovina přesně opačným směrem, čímž vznikají dvě identické buňky. Tyto chromozomy se pohybují, protože jsou připojeny ke struktuře zvané vřetenový aparát, která je zodpovědná za oddělování chromozomů, jež je nezbytné pro buněčné dělení. Jak oocyt stárne, vřeténkový aparát je náchylný k poškození – takové poškození může mít za následek abnormální rozložení chromozomů, což vede k chromozomálně abnormálnímu, a tudíž neživotaschopnému embryu. Oocyt je také vystaven poškození v důsledku přítomnosti volných radikálů, reaktivních forem kyslíku a dalších produktů metabolismu, které se ve vaječníku objevují v průběhu stárnutí ženy. Mnoho nedávných studií prokázalo, že 25 až 40 % všech oocytů je chromozomálně abnormálních. Toto číslo se samozřejmě s věkem ženy zvyšuje.
Abnormální spermie
Ačkoli se abnormální spermie zdají být méně častým faktorem ovlivňujícím úspěšnost cyklu IVF, přesto hrají důležitou podpůrnou roli. Spermie pouze nenarazí na vajíčko a nezpůsobí oplodnění. Samotný proces oplodnění je spíše velmi složitý. Aby spermie mohly migrovat k vajíčku, musí být pohyblivé; jinými slovy, ocásek spermie musí být schopen pohánět spermii skrze ženský reprodukční trakt k vajíčku. Na povrchu hlavičky spermie jsou specifické receptory, které se vážou na specifické receptory na vnější membráně vajíčka a umožňují interakci spermie s vajíčkem. Jakmile k tomu dojde, uvolní se z hlavičky spermie enzymy, které umožní strávit otvor ve vnějších membránách vajíčka. Spermie nakonec pronikne do vajíčka, kde se otevře jádro spermie a uvolní se DNA spermie. V tomto okamžiku se chromozomy ze spermie a chromozomy z vajíčka spojí a vznikne oplozené vajíčko (což je vlastně velmi rané embryo). Studie naznačují, že výskyt chromozomálních abnormalit u spermií je mnohem vyšší než u vajíček. Zatímco však chromozomálně abnormální vajíčko může vést k chromozomálně abnormálnímu těhotenství, chromozomálně abnormální spermie zřejmě nejsou schopny vajíčko úspěšně oplodnit.
Intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI) byla vyvinuta, aby umožnila mužům s velmi nízkým počtem spermií, nízkou pohyblivostí nebo velmi malým počtem normálních spermií dosáhnout oplodnění a těhotenství. Během posledních několika let se ICSI vyvinula do té míry, že se nyní rutinně provádí v případech závažného mužského faktoru, což vede k míře oplodnění srovnatelné s mírou oplodnění dosaženou pomocí normálních spermií. Údaje z dlouhodobých studií navíc naznačují, že výskyt chromozomálních abnormalit u potomků z cyklů IVF, při nichž bylo ICSI využito, nepřevyšuje ty, které se vyskytují v přírodě.
Metody výběru embryí
Embrya, která jsou nakonec přenesena do dělohy ženy, vybírá embryolog. Bohužel naše schopnost rozlišit chromozomálně normální a chromozomálně abnormální embrya zůstává značně omezená. Naši embryologové vybírají embrya k přenosu v podstatě na základě tří základních kritérií: buněčného stadia, stupně embrya a rychlosti dělení buněk. Ze studií provedených v naší laboratoři víme, že třetí den mají embrya, která se vyvinula alespoň do stadia 6 buněk, mnohem lepší prognózu úspěchu než embrya, která mají 5 nebo méně buněk.
Podobně se domníváme, že embrya, která mají lepší stupeň (stupeň 1, 2 nebo dokonce 2,5), mají mnohem větší pravděpodobnost implantace než embrya s nižším stupněm (3 nebo 4). Kromě toho, protože embrya pravidelně pozorujeme, jsou naši embryologové schopni určit rychlost dělení buněk. Například embryo, které do třetího dne postupně dosáhne stádia 8 buněk, má mnohem větší šanci na dobrý výsledek než embryo, které má opožděné oplodnění a rychlý růst ke konci tohoto období.
Faktory laboratoře IVF
Laboratoř IVF je velmi přísně kontrolované prostředí, ve kterém se snažíme simulovat to, co spermie, vajíčka a embrya zažívají uvnitř ženského reprodukčního traktu. Konkrétně přísně kontrolujeme koncentraci kyslíku, koncentraci oxidu uhličitého a další faktory, jako je vlhkost, PH, teplota a světlo. I nepatrné změny v porovnání s tím, co embrya běžně zažívají, mohou vést k úhynu embryí, a tedy k tomu, že výsledný cyklus nebude mít šanci na otěhotnění.
Naši embryologové neustále sledují měnící se literaturu a podle potřeby provádějí v naší laboratoři změny, abychom i nadále optimalizovali prostředí, kterému jsou gamety a embrya vystaveny. Kromě toho provádějí každodenní hodnocení kvality a kontrolní postupy, aby potvrdili, že naše vybavení funguje vždy optimálně. Na samotnou výstavbu laboratoře, která zahrnovala umístění několika typů filtrů do stropů operačního sálu a laboratoře, bylo pečlivě dohlíženo, aby bylo zaručeno optimální laboratorní prostředí. Navíc takové zdánlivě drobné detaily, jako je použití pouze žárovkového světla během zákroků, mohou mít zásadní vliv na konečný výsledek.
Problémy s odběrem vajíček a přenosem embryí
Samotné chirurgické zákroky, odběr vajíček a přenos embryí, jsou pro úspěch cyklu IVF velmi důležité. Získání menšího počtu vajíček, než se očekávalo, nebo ještě hůře – nezískání žádného vajíčka, může vést k nepříznivému výsledku. Při přenosu embryí, který je jedním z nejdůležitějších kroků celého cyklu, musí být navíc embrya umístěna na správné místo. V našem programu provádíme zkušební transfer, abychom předem určili optimální místo pro umístění embryí. Před přenosem embryí navíc lékař s velkou pečlivostí odstraní cervikální hlen nebo jiné buněčné zbytky, které by mohly ucpat transferový katétr. Všechny naše pacientky také předem ošetříme přípravkem na uvolnění hladkého svalstva, abychom zabránili kontrakcím dělohy.
Přes všechny výše uvedené problémy zůstává oplodnění in vitro mimořádně úspěšné. Rozsáhlá celostátní studie vedená našimi lékaři, která zahrnovala více než 55 000 cyklů IVF z 54 různých programů po celých Spojených státech, odhalila, že šance páru na porod dítěte je v prvních třech cyklech mimotělního oplodnění stejná. Jinými slovy, i když se páru nepodaří počít dítě v prvních dvou cyklech IVF, jeho šance na úspěch ve třetím cyklu je stále stejná jako v prvním nebo druhém cyklu. Pokud se však páru nepodaří otěhotnět po třech cyklech mimotělního oplodnění, jeho šance na úspěšné početí v dalším cyklu IVF se drasticky snižuje. V té chvíli by měli zvážit další možnosti, jako je vyhledání léčby v jiném zařízení, dárcovství gamet nebo jiné alternativy.
Mnoho pacientů je odesláno do TFC po neúspěšné léčbě jinde. Po přezkoumání jejich zdravotní dokumentace můžeme navrhnout například alternativní stimulační režim, jiný protokol IVF, použití ICSI nebo dokonce preimplantační genetický screening, případně přistoupit k dárcovství gamet. Je důležité si uvědomit, že různá centra IVF mohou ke stejnému pacientovi přistupovat různým způsobem; neúspěch v jednom zařízení proto nemusí znamenat, že byste se měli vzdát svého snu o dítěti.