Cesta k povolání lékaře je notoricky známá. Po předmedicínském studiu a čtyřech letech studia na lékařské fakultě musí čerstvě vystudovaní doktoři medicíny strávit tři až sedm let (v závislosti na zvolené specializaci) stáží jako „rezidenti“ v zavedené fakultní nemocnici. Lékařské rezidentury jsou institucionálními stážemi – a proto jsou strukturovány tak, aby sloužily dvojímu, často dvojímu cíli, a to výchově nové generace lékařů a zajištění pracovních potřeb nemocnice.
Jak zvládnout toto napětí mezi „vzděláváním a službou“ je podle Janise Orlowského, vedoucího zdravotnického pracovníka Asociace amerických lékařských fakult (AAMC), věčnou otázkou rezidentského vzdělávání. Orlowski říká, že množství podřadné práce, kterou musí rezidenti vykonávat a která je v profesi známá jako „scut work“, se od doby, kdy ona sama byla v 80. letech rezidentkou, „ohromně snížilo“. Uznává však, že i „instituce, které se věnují vzdělávání … s tím neustále bojují“ a snaží se zůstat na správné straně hranice mezi vzděláváním a využíváním rezidentů.
Přes zlepšení, která přineslo dobromyslné úsilí AAMC a dalších organizací, nemají fyzické a emocionální nároky na rezidenty v moderní americké ekonomice stále obdoby. Některé z těchto tlaků vyplývají z povahy profese: Většina lidí si nedokáže představit, že by mentální selhání nebo chyba v úsudku v pracovní době připravila jiného člověka o sluch, fungování mozku nebo dokonce o život. Od lidí v lékařské profesi se však očekává, že těžce polknou, vybrečí se a druhý den ráno se vrátí na šestou hodinu ranní.
Další nároky jsou méně snadno vysvětlitelné. Od rezidentů v Americe se očekává, že stráví v nemocnici až 80 hodin týdně a vydrží jednotlivé směny, které běžně trvají až 28 hodin – přičemž takové pracovní dny jsou v průměru nutné asi čtyřikrát měsíčně. (Někteří lékaři s licencí pokračují v podobných úvazcích i po ukončení rezidentury, ale co je důležité, jen proto, že se tak rozhodli. Naprostá většina lékařů po ukončení praxe pracuje méně než 60 hodin týdně). Celkově rezidenti obvykle odpracují ročně více než dvakrát tolik hodin než jejich kolegové v jiných profesích bílých límečků, například právníci v korporátních právních firmách – vyčerpávající rozvrh, který potenciálně ohrožuje jak ošetřovatele, tak pacienty. Naproti tomu v Evropě je pro rezidenty stanoven maximální pracovní týden 48 hodin, aniž by byla zjevně poškozena péče o pacienty nebo vzdělávací složka rezidenčních pobytů.
Další příběhy
Částí důvodu, proč je lékařské vzdělávání ve Spojených státech tak náročné, je skutečnost, že nemocnice kontrolují pracovní trh s rezidenty tím, že přidělují místa na základě centralizovaného systému výběru, a nikoli na základě běžného konkurenčního trhu. Ačkoli jsou takové koluzivní dohody obecně zakázány národními antimonopolními zákony, pracovní trhy kontrolované zaměstnavateli nejsou neobvyklé. Stejně jako podnikavý podnikatel nemůže založit nezávislý baseballový tým a vyzvat Yankees na souboj o místo v A.L. East, nemá začínající lékař žádné zákonné právo nebo možnost vyjednávat o podmínkách svého vstupu do lékařské profese. Místo toho je jedinou cestou, jak se stát plně licencovaným lékařem ve Spojených státech, podrobit se takzvanému „zápasu“.
Podle vlastních podmínek se zápas zdá být spravedlivý. Bere zásadní ohled na preference studentů medicíny a řídí se matematickým algoritmem, který je tak efektivní, že jeho tvůrci získali Nobelovu cenu za ekonomii. Navíc původním účelem systému bylo zlepšit vyjednávací sílu studentů medicíny vůči rezidenčním programům. „Shoda byla vytvořena v roce 1952, aby se odstranil tlak, který byl na studenty medicíny vyvíjen, aby přijímali nabídky stále dříve a dříve během studia medicíny, a to obvykle dříve, než studenti věděli, jaké další nabídky mohou být k dispozici,“ vysvětluje Mona Signerová, prezidentka a generální ředitelka Národního programu pro výběr rezidentů (NRMP), který shodu spravuje. Signerová proto odmítá názor, že by match rezidenty poškozoval. Naopak, říká, že „vytváří řád z chaosu“, což je ku prospěchu jak institucí, tak rezidentů, které zaměstnávají. (Dále poznamenává, že NRMP sama „nezaujímá žádné stanovisko k platům a výhodám, které dostávají rezidenti v rámci školení.“)
Vytváření řádu z chaosu na volném trhu práce však také přispívá k odvětvovým normám trestné pracovní doby a nízkých platů tím, že omezuje konkurenci mezi zaměstnavateli, která by mohla vést k lepším mzdám a pracovním podmínkám. Z tohoto důvodu podala skupina obyvatel v roce 2002 žalobu, v níž napadla zápas jako nezákonnou „smlouvu … nebo spiknutí, omezující obchod nebo podnikání“ v rozporu s federálními antimonopolními zákony. Odhlédneme-li od právních formalit, je těžké s touto obecnou charakteristikou zápasu polemizovat. Kdyby se podobná dohoda týkala například pracovníků rychlého občerstvení nebo burzovních analytiků, většina by ji považovala za jasnou urážku svobodného podnikání a práv zaměstnanců. Pod vlivem lobbování ze strany AAMC, mimo jiné, Kongres nesouhlasil. Poté, co federální okresní soud původně rozhodl, že shoda může být nezákonným omezením obchodu, Kongres okamžitě přijal zákon, který lékařské vzdělávací programy chrání před antimonopolní odpovědností.
Ačkoli správci rezidenčních programů nepochybně berou své vzdělávací povinnosti vážně, rezidenti jsou také levným zdrojem kvalifikované pracovní síly, která může vyplnit mezery v pokrytí. Dostávají pevný, skromný plat, který se v hodinovém vyjádření vyrovná platu uklízeček v nemocnicích – a v absolutním vyjádření je dokonce zhruba poloviční oproti tomu, co obvykle vydělávají praktické sestry, přičemž pracují více než dvakrát tolik hodin.* Po zohlednění inflace se platy rezidentů za posledních 40 let v podstatě nezměnily.
Důkazy o tom, zda je za snižování platů rezidentů zodpovědný zápas, se však různí. Jak upozorňuje Signer z NRMP, při hodnocení programů jde většině studentů medicíny především o prestiž a kvalitu výcviku, nikoli o peníze. Jedna studie z roku 2015 například ukázala, že i bez matchingu by rezidenti stále vydělávali mnohem méně, než je jejich skutečná tržní hodnota – která se odhaduje na zhruba dvojnásobek toho, co vydělávají v současnosti – protože v podstatě přijímají snížení platu za kvalitní lékařskou přípravu a prestižní rezidenční místo. Podobné preference jsou pozorovány i na jiných trzích práce v oblasti odborného vzdělávání – například u advokátních koncipientů pracujících pod vedením soudců – kde dlouhodobé kariérní výhody převažují nad dočasným zásahem do výdělku. Není tedy jasné, zda by volný trh nutně přinesl lepší platy rezidentů.
Pracovní podmínky jsou však jiná věc. Rezidenti pracují mimořádně dlouho a jsou vystaveni bezkonkurenčním fyzickým a psychickým nárokům. A dříve to bývalo ještě horší. V roce 2003 zavedla Akreditační rada pro postgraduální vzdělávání lékařů (ACGME), řídící orgán pro lékařské vzdělávací programy, omezení „pracovní doby“, které mimo jiné omezilo průměrný počet hospitalizačních hodin za týden na 80 (což znamená, že jeden týden může trvat 100 hodin, pokud následující týden trvá 60 hodin) a omezilo jednotlivé směny na 30 hodin. V roce 2011 zavedla ACGME další omezení, která mimo jiné snížila maximální délku směny na 16 hodin pro rezidenty prvního ročníku (jinak známé jako stážisté) a 28 hodin pro zkušenější rezidenty. Zdá se, že tyto reformy podstatně zmírnily extrémní charakter lékařského výcviku. Dříve bylo běžné, že rezidenti trávili v nemocnici 100 nebo dokonce 120 hodin týdně (a ano, týden má jen 168 hodin), přičemž jednotlivé směny se protáhly na 48 hodin i více. Když pomineme reptání staré gardy, většina odborníků se shodla na tom, že tento systém je zneužitelný, zastaralý a potřebuje nahradit.
Při bližším pohledu na dopady nových pravidel však není jasné, jak moc se pracovní život rezidentů skutečně změnil. Průměrně 80hodinový pracovní týden a pravidelné 28hodinové směny jsou stále brutální podle všech měřítek. Důkazy o tom, zda reforma pracovní doby nějak výrazně přispěla ke snížení počtu hodin, které rezidenti skutečně odpracují, se rozcházejí. Jak mi sdělil mluvčí ACGME, z výzkumu sponzorovaného ACGME vyplývá, že reformy z roku 2003 vedly k velkému údajnému snížení průměrného počtu hodin odpracovaných rezidenty – například ke snížení průměrného pracovního týdne u rezidentů prvního ročníku oboru gynekologie a porodnictví z 90,5 hodiny na 78 hodin. Jiné průzkumy však zjistily, že reformy z roku 2003 nevedly k žádné změně v celkovém počtu hodin práce nebo spánku a že reformy z roku 2011 ve skutečnosti způsobily, že rezidenti jsou méně spokojeni se svým pracovním rozvrhem.
Jak je možné, že omezení pracovní doby nevede ke snížení počtu hodin práce? Nejzásadnější je, že omezení pracovní doby nijak nepřispělo ke snížení celkové pracovní zátěže rezidentů, což znamená, že reformy jednoduše vyžadují, aby rezidenti vykonávali stejné množství práce v kratším čase. Nebo jak se vyjádřil mluvčí ACGME: „Požadavky ACGME … nastiňují povinnosti místních institucí“ vůči rezidentům, ale v konečném důsledku „za platy, benefity a pracovní podmínky rezidentů odpovídají místní instituce“. (Navíc je třeba poznamenat, že ACGME se nepodílí na návrhu ani realizaci shody.)
Tento problém „stlačování práce“ vznikl nezávisle na reformách ACGME, protože počet lékařských pracovníků obecně nedržel krok s rostoucí zátěží národního zdravotnického systému. Například počet pacientů hospitalizovaných ve fakultních nemocnicích vzrostl od roku 1990 do roku 2010 o 46 %, přičemž v tomto období se počet míst pro rezidenty zvýšil pouze o 13 %. V souladu s tím, jak poznamenali lékaři a výzkumníci Lara Goiteinová a Kenneth Ludmerer, „v době, kdy byla zavedena omezení ACGME, již rezidenti dělali mnohem více, v kratším čase a pro více a nemocnějších pacientů, než předchozí generace“ lékařů.
Není proto divu, že omezení pracovní doby jsou často ctěna v rozporu s předpisy. Od rezidentů se pravidelně očekává, že budou pracovat (a často také pracují) nad rámec přidělených směn, přičemž až 83 % z nich uvádí, že nejsou schopni nebo ochotni pravidla plně dodržovat. Nedodržování předpisů je tak rozšířené, že se lékařští odborníci otevřeně obávají, že omezení pracovní doby může mezi lékaři „podporovat kulturu nepoctivosti“, vzhledem k tomu, že velká většina dotázaných rezidentů přiznává, že svým programům a ACGME nepravdivě vykazují nižší počet hodin.
Méně zřejmé je, že hodinové limity se týkají pouze času stráveného fyzicky v nemocnici nebo na klinice – což znamená, že nezohledňují mnoho povinností, které nyní musí rezidenti často plnit ve svém volném čase. Mezi tyto úkoly, které se mohou vyšplhat na několik hodin denně i více, patří pořizování poznámek z návštěv pacientů, vyplňování hlášení o úmrtích pacientů a jiných nežádoucích událostech, provádění nezávislého výzkumu, který pomáhá při diagnostice a léčbě, příprava na návštěvy pacientů a neznámé klinické rotace, plnění školících a akademicko-výzkumných povinností a asistence na dálku při řešení specifických problémů pacientů, které se objeví po skončení směny. V kombinaci s technologickým pokrokem, který usnadnil práci z domova, se zdá, že nová pravidla pouze přenesla velkou část práce rezidenta z nemocnice do obývacího pokoje.
Pokud se samoregulace odvětví dosud ukázala jako ne zcela úspěšná při zmírňování excesů v lékařském vzdělávání, mohly by pomoci odbory? Rozhodnutí Národní rady pro pracovní vztahy z roku 1999 určilo, že rezidenti jsou podle federálních zákonů „zaměstnanci“, nikoliv studenti, a proto se mohou sdružovat v odborech. Nicméně počet členů odborů mezi rezidenty zůstává nízký – od rozhodnutí z roku 1999 se pohybuje mezi 10 a 15 procenty. A přestože se některým odborovým svazům rezidentů podařilo dosáhnout drobných, ale znatelných zlepšení v oblasti platů, benefitů a pracovních podmínek, strukturální překážky jim brání v tom, aby měly na reformu zásadní vliv: Rezidenti jsou lékaři ve výcviku, po jehož ukončení jsou osvobozeni od omezení tohoto kontrolovaného trhu práce. Jediný způsob, jak se stát plnohodnotným lékařem, je odložit stížnosti, podepsat smlouvu a jít dál. Existuje jen malá motivace investovat čas, peníze a energii do organizování, když se blíží konec.
Navíc se zdá nepředstavitelné, že by se rezidenti zapojili do trvalého zastavení práce, aby si vynutili tuto záležitost. Většina lékařů pracuje v medicíně ze správného důvodu – aby pomáhali lidem. Převládající étos mi byl dobře ilustrován během velké sněhové bouře na východním pobřeží minulou zimu. Zatímco obchod, státní správa a školství se zastavily, někteří rezidenti v pediatrickém programu mé ženy si poslušně nazuli boty a plahočili se kilometry ve dvoumetrové vrstvě sněhu, odhodláni sloužit své směny, zatímco jiní dorazili do nemocnice noc před sněhovou bouří s polštáři a kartáčky na zuby, připraveni bouři přečkat. To není skupina, která by v pracovněprávním sporu ohrozila péči o pacienty.
Zbývají tedy vládní opatření. V reakci na nesčetné studie potvrzující, že nedostatek spánku narušuje prakticky všechny aspekty pracovní výkonnosti lidí – včetně úsudku, motorických schopností a základního uvažování – zavedla federální vláda podrobné předpisy omezující pracovní dobu odborníků, kterým byla svěřena odpovědnost za veřejnou bezpečnost, jako jsou piloti a operátoři jaderných elektráren. Omezení pracovní doby bylo z velké části pokusem zabránit federální regulaci tohoto druhu pro rezidenty medicíny. Není náhodou, že ACGME oznámila tato omezení jen několik měsíců poté, co byla v Kongresu předložena legislativa, která měla zavést přísná federální omezení pracovní doby rezidentů, jež mělo prosazovat americké ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb. Vzhledem k omezenému dopadu reformy pracovní doby na omezení excesů v lékařském vzdělávání je možná na místě vládní dohled. Regulace nemusí být nutně na federální úrovni. V roce 1984, v návaznosti na závažné úmrtí osmnáctiletého vysokoškolského studenta na manhattanské pohotovosti obsazené přepracovanými rezidenty, zavedl stát New York první povinné omezení pracovní doby v zemi. A i po reformách z roku 2003 několik států, včetně Pensylvánie, Massachusetts a New Jersey, zvažovalo, i když neprosadilo, přísnější pravidla.
Medicína se těší postavení nejprestižnějšího povolání v Americe, přesto přísnost lékařské přípravy zůstává nepřiměřeně vysoká. Americká veřejnost v drtivé většině podporuje omezení pracovní doby rezidentů. Nedávný průzkum provedený nezávislou společností zabývající se průzkumem veřejného mínění ukázal, že téměř 90 % Američanů se domnívá, že směny rezidentů by měly trvat 16 hodin nebo méně, a více než 80 % dotázaných uvedlo, že by požádali o nového lékaře, kdyby věděli, že jejich lékař má 24hodinovou směnu.
Pokud nic jiného, tento veřejný konsenzus ukazuje, jak moc se lékařská profese vymyká běžným očekáváním kladeným na americké pracovníky. Velkou část této propasti lze přičíst právní struktuře, která usnadňuje zaměstnavateli kontrolovaný trh práce pro rezidenty. Tuto právní strukturu však lze samozřejmě změnit. Jak ukázala lékařská profese při přijímání prvního kola omezení pracovní doby v roce 2003, nejlepší způsob, jak zabránit vládou vynucené reformě nespravedlivého systému, je řešit problém dobrovolně. Jelikož je stále jasnější, že reformy ACGME byly do značné míry neúčinné, bylo by dobré, aby si profese toto poučení zapamatovala.
* V tomto článku bylo původně chybně uvedeno, že platy rezidentů jsou o polovinu nižší než platy sester. této chyby litujeme.