Problémy s medicínou založenou na důkazech, Značka

Vypadá to, že nestačí jen prosazovat zlepšení lékařské praxe. Lidé chtějí místo toho zcela „přeznačit“ medicínu. Jako by jeden aspekt praxe mohl definovat celek. V případě medicíny založené na důkazech – „EBM“ – byl nárok na značku vždy poněkud přehnaný.

Nechápejte mě špatně: jsem nadšený z důkazů a myslím si, že silné důkazy jsou pro medicínu neocenitelné. Ale hnutí a značka EBM – to je složitější.

Společenská hnutí mohou být cenná. Podobně smýšlející lidé zakládající organizace a vytvářející volné komunity mohou skutečně šířit myšlenky a vliv. Zdá se, že jsem vždy v tom či onom. Existují však rizika, i když je hlavní myšlenka prospěšná. Hnutí rozvíjejí vlastní zájmy. Je těžké zabránit tomu, aby se nedostaly do kolize s veřejným zájmem. Hnutí EBM se tomu nevyhnulo.

Z velké části je to proto, že hnutí EBM vyvinulo komerční zájmy, do nichž se propletly zájmy akademické. Na značkách důkazů na prodej nebo na tom, že akademici chtějí být citováni a být „klíčovými názorovými vůdci“, není ze své podstaty nic špatného. Ale někde na začátku se princip chtít, aby lidé používali nejlepší důkazy, ztratil ve prospěch pokušení prosazovat místo toho značky. A vedoucí představitelé propagující důkazy začali sklouzávat právě k takovému druhu „medicíny založené na eminenci“, jakou se EBM snažila nahradit.

Jedním z úspěchů hnutí EBM byla pomoc při popularizaci a růstu systematických přehledů a metaanalýz. Nemyslím si však, že někdy budeme mít dostatek aktuálních přehledů, abychom mohli odpovědět na všechny naše otázky. A příliš často jsou společenské síly a osobní zaujatost hnacím motorem nekritického přijímání vysoce tendenčních systematických přehledů – a kritiky každého, kdo s nimi nesouhlasí.

Systematické přehledy jsou observační studie. Existuje mnoho způsobů, jak mohou lidé během výzkumného procesu minimalizovat předsudky. Stále však existuje dostatek prostoru pro to, aby lidé také manévrovali k žádoucímu závěru, pokud tak smýšlejí. To, že jich nyní máme tolik, že nyní docházíme k protichůdným závěrům o stejných souborech důkazů, to jasně ukazuje. Výsledné metaanalýzy se zdají být snadno stravitelné a použitelné, protože je toho tolik shrnuto do jediné souhrnné statistiky. Metaanalýzy jsou však složité a je těžké s nimi účinně argumentovat, pokud o nich mnoho nevíte.

Jakmile systematický přehled potvrdí to, čemu lidé chtějí věřit, společenské síly to mohou vzít za své. Závěry se mohou stát celebritami, i když je důkazní základna slabá nebo jsou metody přehledu neprůhledné či sporné. Myslím, že se to stalo například v případě debriefingu k prevenci posttraumatické stresové poruchy a mamografického screeningu rakoviny prsu.

Jedním ze základních problémů, které k tomu přispívají, je to, že „EBM“ je obzvláště kompatibilní s některými dalšími ideologickými postoji, jako je například obzvláště protiintervenční nebo protiprůmyslový postoj. To činí toto hnutí velmi přitažlivým pro lidi, kteří mají co tlačit. Udržet v centru zájmu pacienta a veřejnosti vyžaduje skutečné úsilí. Je sice snadné si myslet, že jiná ideologie je s tím v souladu, ale když se dostane do bodu, kdy tomu tak není, může to být těžké odhalit.

Další základní problém je typický pro mnoho sociálních hnutí – a zastánců většiny věcí v medicíně, přijde na to. A to je sebenaplňující se proroctví, které vzniká, když věříte v přirozenou hodnotu něčeho tak silně, že ostražitě neposuzujete jeho nezamýšlené nežádoucí účinky. To je něco, co jsem na EBM dlouho kritizoval.

Ačkoli toto hnutí bylo vždy sebekritické ke svým vědeckým metodám, paradoxně k sobě zaujalo anekdotický přístup. Zaměřovalo se na příběhy o svých úspěších, o škodách způsobených tím, že se jiní neřídili přístupem EBM, nebo o tom, proč se podle důkazů nejedná – ale bez stejného zájmu o chyby založené na důkazech nebo o škody způsobené hnutím.

V této oblasti se však možná věci mění. Nedávno došlo v BMJ k velmi veřejnému střetu mezi předními představiteli Cochrane Collaboration — všichni jednali osobně. Jeden z nich, Peter Gotzsche, dlouhodobě prosazuje protiprůmyslovou a protiintervenční agendu v mnoha tématech, často v konfliktu s dalšími osobami (prozrazuji: včetně mě). Tentokrát se však Gotzscheho názorový článek argumentující proti užívání všech psychotropních léků setkal s důrazným vyvrácením ze strany dalších tří vedoucích představitelů, včetně šéfredaktora Cochrane David Toveyho. To je dobré znamení – a možná i bod obratu. Pokud se „EBM“ začne kritičtěji a aktivněji stavět k předsudkům uvnitř sebe, a nejen k předsudkům ostatních, bude na tom medicína lépe.

Karikatura v tomto příspěvku je moje vlastní (licence CC-NC): více na Statistically Funny.

Hilda Bastianová je vedoucí vědecká pracovnice v oblasti klinického výzkumu. Pracuje v Národním ústavu zdraví jako redaktorka pro zdroj klinické účinnosti PubMed Health a jako redaktorka PubMed Commons, systému komentování vědeckých publikací PubMed. Je akademickou redaktorkou v PLOS Medicine a píše blogy pro PLOS (Absolutely Maybe) a také osobní kreslený blog o klinické epidemiologii (Statistically Funny). Myšlenky, které Hilda Bastianová vyjadřuje zde na stránkách Third Opinion, jsou osobní a nemusí nutně odrážet názory National Institutes of Health nebo Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb USA.