Profylaxe endokarditidy, dospělí

Pokyny AHA (2007), Pokyny ESC pro léčbu infekční endokarditidy (2015), AHA/ACC Focused Update of Patients with Valvular Heart Disease (2017)

Pokyny Americké kardiologické asociace (AHA) pro prevenci infekční endokarditidy byly aktualizovány v roce 2007 a obsahovaly řadu změn oproti předchozí verzi z roku 1997. Pokyny byly schváleny Radou pro vědecké záležitosti Americké stomatologické asociace ve vztahu k zubnímu lékařství. Kromě toho pokyny schválila Americká společnost pro infekční nemoci (Infectious Diseases Society of America).

Mezi hlavní změny v aktualizovaných pokynech AHA patří následující:

• Pouze extrémně malému počtu případů infekční endokarditidy (IE) by mohla zabránit antibiotická profylaxe při stomatologických zákrocích, i kdyby byla tato profylaktická léčba stoprocentně účinná.
• Profylaxe IE u stomatologických zákroků by měla být doporučena pouze pacientům se základními kardiálními onemocněními spojenými s nejvyšším rizikem nepříznivého výsledku IE.
• U pacientů s těmito základními kardiálními stavy se profylaxe doporučuje u všech stomatologických zákroků, které zahrnují manipulaci s gingivální tkání nebo periapikální oblastí zubů nebo perforaci ústní sliznice.
• Profylaxe se nedoporučuje pouze na základě zvýšeného celoživotního rizika získání infekční endokarditidy.
• Podávání antibiotik výhradně za účelem prevence endokarditidy se nedoporučuje u pacientů, kteří podstupují zákrok v močopohlavním nebo gastrointestinálním traktu.

Antibiotické profylaktické režimy doporučené AHA jsou určeny pouze pro pacienty se základním kardiálním onemocněním spojeným s nejvyšším rizikem nepříznivého výsledku infekční endokarditidy.

Vysoce rizikové srdeční stavy

Antibiotická profylaxe je indikována u následujících vysoce rizikových srdečních stavů:

• Protetická srdeční chlopeň, včetně transkatetrové náhrady aortální chlopně (TAVR)
• Protetický materiál použitý k opravě chlopně, tj, anuloplastické kroužky a chlopně
• Transplantace srdce s regurgitací chlopně v důsledku strukturálně abnormální chlopně
• Vrozené srdeční vady (VSS) (kromě níže uvedených stavů se antibiotická profylaxe již nedoporučuje u žádné jiné formy VSS): (1) Jakýkoli typ cyanotické vrozené srdeční vady; (2) Jakákoli vrozená srdeční vada opravená protetickým materiálem umístěným chirurgicky nebo perkutánně, a to až do 6 měsíců po zákroku nebo doživotně, pokud existuje reziduální zkrat nebo chlopenní regurgitace; (3) Opravená CHD s reziduálními defekty v místě nebo v sousedství místa umístění protetické záplaty nebo protetického materiálu (který brání endotelizaci)
• Příjemci transplantovaného srdce s onemocněním srdečních chlopní

PokynyAAOS

V dubnu 2013 byly zveřejněny pokyny pro klinickou praxi vypracované společně Americkou akademií ortopedických chirurgů (AAOS) a Americkou stomatologickou asociací (ADA). Doporučení navrhuje, aby lékař zvážil ukončení dlouholeté praxe rutinního předepisování profylaktických antibiotik pacientům s ortopedickými implantáty, kteří podstupují stomatologické zákroky. Stupeň doporučení je uveden jako omezený, což znamená nepřesvědčivé důkazy. Předchozí doporučení z roku 2003 bylo aktualizováno v roce 2009 a podporovalo antibiotickou profylaxi před stomatologickými zákroky u všech pacientů s kloubními náhradami bez dvouletého časového omezení. Stanovisko pokynů z roku 2009 bylo kritizováno za nadměrné a neopodstatněné používání antibiotik. Expertní panel z roku 2014 navíc vypracoval pokyny založené na důkazech, které nedoporučují profylaktické podávání antibiotik před stomatologickými zákroky za účelem prevence infekce protetického kloubu.

Další informace o infekční endokarditidě naleznete v článcích Infekční endokarditida, Dětská bakteriální endokarditida, Infekční endokarditida a Neurologické následky infekční endokarditidy.

Zubní zákroky

U pacientů s vysokým kardiálním rizikem se doporučuje antibiotická profylaxe u všech zubních zákroků, které zahrnují manipulaci s dásňovou tkání nebo periapikální oblastí zubů nebo perforaci ústní sliznice.

Následující stomatologické zákroky nevyžadují endokarditickou profylaxi:

• Treatment of superficial caries
• Routine anesthetic injections through noninfected tissue
• Taking dental radiographs
• Placement of removable prosthodontic or orthodontic appliances
• Adjustment of orthodontic appliances
• Placement of orthodontic brackets
• Shedding of deciduous teeth
• Bleeding from trauma to the lips or oral mucosa

Cardiac or Vascular Interventions

In patients undergoing percutaneous implantation of a prosthetic valve, pacemaker, or implantable cardiodefibrillator, perioperative antibiotic prophylaxis is recommended; efficacy of cefazolin 1 g has been demonstrated.

Zákroky na dýchacích cestách, infikované kůži, kožních strukturách nebo muskuloskeletální tkáni

Antibiotická profylaxe se nedoporučuje u zákroků na dýchacích cestách, včetně bronchoskopie, laryngoskopie a endotracheální intubace. Doporučuje se však u invazivních zákroků v dýchacích cestách, které zahrnují incizi nebo biopsii sliznice dýchacích cest (např. tonzilektomie, adenoidektomie). U invazivních zákroků v dýchacích cestách k léčbě prokázané infekce (např. drenáž abscesu, empyém) podávejte antibiotikum, které je účinné proti Streptococcus viridans.

Pacienti s vysokým kardiálním rizikem, kteří podstupují chirurgický zákrok, který zahrnuje infikovanou kůži, kožní struktury nebo muskuloskeletální tkáň, by měli dostat přípravek účinný proti stafylokokům a beta-hemolytickým streptokokům (např. antistafylokokový penicilin, cefalosporin).

Je-li známo nebo existuje podezření, že původcem infekce dýchacích cest, kůže, kožních struktur nebo pohybového aparátu je zlatý stafylokok, podávejte antistafylokokový penicilin nebo cefalosporin, případně vankomycin (pokud pacient netoleruje beta-laktamová antibiotika). Vankomycin se doporučuje u známých nebo podezřelých kmenů S aureus rezistentních vůči meticilinu.

Procedury v močopohlavním nebo gastrointestinálním traktu

Antibiotika se již nedoporučují k profylaxi endokarditidy u pacientů podstupujících procedury v močopohlavním nebo gastrointestinálním traktu, včetně vaginálního nebo císařského řezu.

Incidence infekční endokarditidy po zavedení revidovaných doporučení AHA a NICE

V roce 2002 francouzská doporučení pro profylaxi endokarditidy zrušila široké použití antibiotické profylaxe a omezila indikaci na osoby s nejvyšším poměrem přínosu a rizika. Upozorňovaly na nedostatek vědeckých důkazů o účinnosti a na to, že bakteriemie způsobující endokarditidu souvisí spíše s každodenním přenosem z úst do krve než s příležitostným stomatologickým zákrokem. Pokyny AHA z roku 2007 a ESC z roku 2009 následovaly jejich příkladu a profylaxi vyhradily pouze pro pacienty s nejvyšším rizikem. Směrnice britského Národního institutu pro zdraví a péči (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) učinily drastickou odchylku a nedoporučily antibiotickou profylaxi bez ohledu na rizikový profil pacienta. Dayer et al následně prokázali zvýšenou míru infekční endokarditidy v Anglii v souvislosti se zavedením pokynů NICE. Ačkoli údaje z této studie neprokázaly příčinnou souvislost, předepisování antibiotické profylaxe výrazně pokleslo a výskyt infekční endokarditidy se významně zvýšil.

Thornhill et al rovněž uvedli, že od března 2008 došlo k nárůstu případů IE po zavedení pokynů NICE v roce 2008. Poté byla směrnice upravena na „antibiotická profylaxe se rutinně nedoporučuje“. V roce 2015 vydala Pracovní skupina pro léčbu infekční endokarditidy Evropské kardiologické společnosti (ESC) svá doporučení, která nadále doporučují antibiotickou profylaxi pouze u pacientů s nejvyšším rizikem.

Studie Thornhilla et al, která přezkoumala pět let hospitalizací v anglických nemocnicích pro stavy spojené se zvýšeným rizikem infekční endokarditidy, uvádí, že pacienti s nejvyšším rizikem recidivy nebo úmrtí během hospitalizace pro infekční endokarditidu byli pacienti s předchozí anamnézou infekční endokarditidy. Riziko bylo rovněž vysoké u pacientů s protetickými chlopněmi a předchozí opravou chlopně. Mezi pacienty se středním rizikem patřili pacienti s vrozenými chlopenními vadami. Vrozené srdeční vady opravené protetickým materiálem byly méně rizikové a riziko bylo pozorováno také u pacientů s kardiovaskulárními implantabilními elektronickými zařízeními.

Několik studií sledovalo výskyt infekční endokarditidy vyvolané streptokoky skupiny viridans (VGS-IE) po změnách pokynů ve Spojených státech a Velké Británii zavedených v roce 2007, resp. 2008. Ve Spojených státech Desimone et al nezjistili žádný znatelný nárůst incidence VGS-IE v lokalizované oblasti Minnesoty od zveřejnění pokynů AHA pro prevenci endokarditidy v roce 2007. Míry incidence (na 100 000 osoboroků) v intervalech 1999-2002, 2003-2006, 2007-2010 a 2011-2013 byly 3,6, 2,7, 0,7 a 1,5, což odráží celkový významný pokles (P=,03 z Poissonovy regrese). Stejně tak celostátní odhady počtu hospitalizací s diagnózou VGS-IE měly v letech 2000-2011 klesající tendenci, přičemž průměrný počet za rok činil 15 853 a 16 157 v letech 2000-2003, resp. 2004-2007 a v letech 2008-2011 klesl na 14 231 (P=,05 z lineární regrese metodou vážených nejmenších čtverců).

Režimy antibiotické profylaxe

Nejčastější příčinou endokarditidy při stomatologických zákrocích, zákrocích v dutině ústní, dýchacích cestách nebo jícnu je S viridans (alfa-hemolytické streptokoky). Antibiotické režimy pro profylaxi endokarditidy jsou zaměřeny na S viridans a doporučeným standardním profylaktickým režimem je jedna dávka perorálního amoxicilinu. Amoxicilin, ampicilin a penicilin V jsou in vitro stejně účinné proti alfa-hemolytickým streptokokům; amoxicilin je však upřednostňován z důvodu lepší gastrointestinální absorpce, která zajišťuje vyšší a trvalejší sérové hladiny.

Všechny níže uvedené dávky se podávají jednorázově 30-60 min před zákrokem:

• Standardní celková profylaxe: Amoxicilin 2 g PO
• Nelze užívat perorální léky: Ampicilin 2 g IV/IM nebo cefazolin/ceftriaxon 1 g IM nebo IV
• Alergie na penicilin: Alergie na penicilin: klindamycin 600 mg PO
• Alergie na penicilin:
• Alergie na penicilin: Cephalexin 2 g PO nebo jiný cefalosporin první nebo druhé generace v perorální formě v ekvivalentní dávce (cefalosporiny nepoužívejte u pacientů s anamnézou hypersenzitivní alergie na penicilin bezprostředního typu, jako je kopřivka, angioedém, anafylaxe)
Alergie na penicilin: Azitromycin nebo klaritromycin: 500 mg PO
• Alergie na penicilin a neschopnost užívat perorální léky: Alergie na penicilin: klindamycin 600 mg IV
Alergie na penicilin a neschopnost užívat perorální léky: Cefazolin nebo ceftriaxon (cefalosporiny nepoužívejte u pacientů s anamnézou hypersenzitivní alergie na penicilin bezprostředního typu, jako je kopřivka, angioedém, anafylaxe): 1 g IV/IM