Q&a: dráždivá děloha – O&G Magazine

Q&a se snaží poskytnout vyvážené odpovědi na tyto kudrnaté a přesto časté otázky v porodnictví a gynekologii pro širší okruh čtenářů O&G Magazine, včetně diplomantů, stážistů, studentů medicíny a dalších zdravotníků.

Q

„Primigravidní žena ve 32. týdnu těhotenství přichází na porodní sál s bolestivými pravidelnými kontrakcemi. Se stejnou stížností se dostavila již dvakrát a pokaždé bylo zjištěno, že má uzavřené, nepostupující děložní hrdlo, normální CTG a po 24 hodinách pozorování byla propuštěna domů. Při první prezentaci ve 28. týdnu jí byly podány dvě dávky betametazonu. Jak by mělo být její těhotenství vedeno?“

a Hrozící předčasný porod (TPL) je závažnou komplikací těhotenství a měl by být léčen v souladu s doporučenými postupy.1 Zatímco u některých žen, u kterých dojde k předčasným kontrakcím, se tyto kontrakce spontánně ustálí, u některých budou bolestivé kontrakce bez změn na děložním hrdle přetrvávat po zbytek těhotenství. Řešení „dráždivé dělohy“ představuje pro lékaře dilema v managementu.

Každé ženě, která se dostaví s bolestivými pravidelnými kontrakcemi, by měla být nabídnuta adekvátní analgezie a posouzena možnost blížícího se porodu. Mělo by být provedeno fyzikální vyšetření matky, včetně palpace břicha a posouzení děložního hrdla pomocí vyšetření pomocí spekula, vaginálního vyšetření nebo transvaginálního ultrazvukového vyšetření délky děložního hrdla (TVCL)2 , a také testy, jako je detekce fetálního fibronektinu (fFN), aby se zjistila pravděpodobnost porodu.3,4 V závislosti na graviditě a místních pokynech zařízení může být vhodné zvážit tokolýzu a krytí steroidy. U řady žen se neprojeví žádný ze znaků porodu a lze uvažovat o diagnóze dráždivé dělohy.

Dráždivá děložní činnost může začít v kterékoli fázi těhotenství a přetrvávat po celou dobu těhotenství nebo může být pouze přechodnou zkušeností. Zánětlivé stavy, jako je subklinická chorioamnionitida, infekce horních cest pohlavních a infekce močových cest nebo pyelonefritida, mohou být spojeny s dráždivými kontrakcemi.5,6 Stejně tak mohou dráždivost dělohy vyvolat gastrointestinální problémy, jako je gastroenteritida se zvracením a průjmem nebo dokonce výrazná zácpa. Vyšetření by mělo zahrnovat vyšetření zánětlivých příčin, kultivační stěry z genitálií a děložního hrdla. Mezi další příčiny dráždivosti dělohy patří subchorionální placentární krvácení. Spolu s hodnocením TVCL lze provést ultrazvukové vyšetření růstu a prospívání plodu a vyšetření placenty na známky skrytého krvácení.

Identifikace a pokud možno léčba základních příčin děložní dráždivosti může umožnit její úplné vyřešení. Přijetí na předporodní oddělení za účelem průběžného pozorování a hodnocení je často opodstatněné. Příležitostně mohou být kontrakce, o nichž se předpokládá, že jsou spojeny s TPL nebo děložní dráždivostí, důsledkem pseudodráždivosti, což je špatně pochopená varianta konverzní poruchy, často spojená s úzkostí a emočním narušením.7

U žen, u nichž přetrvává děložní dráždivost bez zjevné příčiny, může předporodní péče obvykle probíhat běžným způsobem. Udržovací tokolýza se u dráždivosti dělohy nedoporučuje.8,9,10,11,12 Nejenže studie prokázaly, že jejich hodnota z hlediska prodloužení těhotenství je sporná, ale také se předpokládá, že ženy s dráždivostí dělohy mohou vykazovat rezistenci na běžně používaná tokolytika.13 Vaginální progesteron může hrát roli při prodloužení těhotenství do 34. týdne.14,15,16,17 K určení, zda zlepšení novorozeneckých výsledků u žen s dráždivou dělohou ospravedlňuje tuto intervenci, je ještě zapotřebí dalších analýz.

Dráždivost dělohy je spojena s vyšší mírou předčasných porodů než u běžné populace (i když nižší než u žen s jinými rizikovými faktory předčasného porodu).13 Je možné, že u ženy s pokračujícími dráždivými děložními kontrakcemi může dojít k rozvoji předčasného porodu, který však není rozpoznán, dokud není „příliš pozdě“. Otázka, před kterou stojí lékaři, se tedy točí kolem toho, jak tato rizika zmírnit.

Podávání kortikosteroidů pro zralost plic plodu je rutinní součástí vedení předčasného porodu. Bylo prokázáno, že jediná dávka kortikosteroidů podávaná po 27. týdnu je stejně účinná jako několik „záchranných“ dávek18. Lze navrhnout, aby všem ženám, u kterých se objeví kontrakce po 27. týdnu těhotenství, byly při první prezentaci podány kortikosteroidy bez ohledu na hodnocení děložního hrdla nebo pravděpodobnost blížícího se porodu, aby byla zajištěna optimální plicní zralost plodu.

Děti porozené před 37. týdnem těhotenství jsou vystaveny zvýšenému riziku streptokokové infekce skupiny B a ženy v předčasném porodu by měly dostat antibiotickou profylaxi.1,19 Antibiotické krytí je třeba zahájit alespoň několik hodin před porodem, aby byl dosažen plný ochranný účinek. Klíčem k léčbě zůstává pečlivé sledování.

Mnoho žen se samo objedná na vyšetření kvůli obavám z měnící se povahy jejich „pravidelné“ děložní dráždivosti, podezření na protržené plodové obaly, krvácení nebo změněné pohyby plodu. U žen s dalšími rizikovými faktory předčasného porodu může být nezbytné pravidelné měření TVCL a může být opodstatněné opakované hodnocení fFN.

Naše primigravida téměř jistě pociťuje dráždivou dělohu. Při prvním přijetí ve 28. týdnu jí byly podány kortikosteroidy a důkazy naznačují, že jejímu dítěti další dávky neprospějí. Management při této prezentaci by měl spočívat v analgezii a rutinním hodnocení, včetně monitorování CTG. Mělo by být provedeno hodnocení děložního hrdla zahrnující stěry na fFN, vaginální a endocervikální kultivaci. Měla by být zkontrolována dilatace děložního hrdla a provedena analýza moči.

Pokud se zjistí, že rodí, bude vyžadovat antibiotika a případně převoz do příslušného zařízení. Pokud posouzení nenasvědčuje blížícímu se porodu, mělo by jí být zajištěno ultrazvukové vyšetření včetně TVCL. Může být vhodné přijetí na porodnické oddělení a měly by být zjištěny a léčeny případné základní příčiny děložní dráždivosti.

Její pokračující předporodní péče by měla zahrnovat pečlivé hodnocení děložní činnosti a měly by být nadále zkoumány příčiny děložní dráždivosti. Neexistuje žádná indikace pro profylaktickou tokolýzu; přínosem však může být vaginální podávání progesteronu. Vedle ujištění, že její obavy jsou brány vážně, by měl její management zahrnovat posouzení všech přispívajících psychosociálních faktorů.

Povzbudivé je, že mnoho žen s tímto projevem pokračuje v těhotenství až do termínu a porodí bez komplikací.