Screening osteoporózy pro prevenci zlomenin: Doporučení

Klinické úvahy

PATENTSKÁ POPULACE PODLE PŘÍRUČKY

Toto doporučení se týká starších dospělých bez anamnézy zlomenin s nízkým úrazovým zatížením a bez stavů, které mohou způsobit sekundární osteoporózu (např. metabolické onemocnění kostí nebo neléčená hypertyreóza), a pacientů bez stavů, které mohou zvyšovat riziko pádů. Toto doporučení se nevztahuje na osoby, které dlouhodobě užívají léky, které mohou způsobit sekundární osteoporózu (např. glukokortikoidy, inhibitory aromatázy nebo agonisty hormonu uvolňujícího gonadotropin).

VYHODNOCENÍ RIZIKA

Při rozhodování o tom, které ženy po menopauze mladší 65 let vyšetřit testem na měření kostní hmoty, by měli lékaři nejprve zvážit faktory spojené se zvýšeným rizikem osteoporotických zlomenin. Mezi ně patří zlomenina kyčle v anamnéze rodičů, kouření, nadměrná konzumace alkoholu a nízká tělesná hmotnost. Kromě toho je u žen důležitým faktorem také stav menopauzy, protože do studií prokazujících přínos léčby byly zařazeny především ženy po menopauze. U postmenopauzálních žen mladších 65 let, které mají alespoň 1 rizikový faktor, je rozumným přístupem k určení toho, kdo by měl být vyšetřen testem na měření kostní hmoty, použití klinického nástroje pro hodnocení rizika.

K dispozici je několik nástrojů pro hodnocení rizika osteoporózy: Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE; Merck), Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI), Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS) a Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST). Zdá se, že tyto nástroje fungují podobně a jsou středně přesné při predikci osteoporózy. Běžně používaným nástrojem je také nástroj FRAX (Fracture Risk Assessment) (University of Sheffield), který hodnotí desetileté riziko zlomeniny u dané osoby. Nástroj FRAX obsahuje otázky týkající se předchozích výsledků DXA, ale pro odhad rizika zlomenin tyto informace nevyžaduje. Vzhledem k tomu, že přínos léčby je větší u osob s vyšším rizikem zlomenin, je jedním z přístupů provedení vyšetření měření kostní hmoty u žen po menopauze mladších 65 let, u nichž je desetileté riziko závažné osteoporotické zlomeniny (MOF) podle nástroje FRAX (bez DXA) vyšší než u 65leté bělošky bez závažných rizikových faktorů. Například ve Spojených státech má 65letá běloška průměrné výšky a hmotnosti7 bez hlavních rizikových faktorů desetileté FRAX riziko MOF 8,4 %.4,8 Pro srovnání, 60letá běloška průměrné výšky a hmotnosti7 s anamnézou zlomeniny kyčle od rodičů má desetileté FRAX riziko MOF 13 %.4,8

Lékaři by si měli uvědomit, že přítomnost daného rizikového faktoru nebo určitého věku nepředstavuje konkrétní hranici rizika. Ačkoli se riziko osteoporózy a osteoporotických zlomenin obecně zvyšuje s věkem, přítomnost více rizikových faktorů v mladším věku může naznačovat, že profil rizika a přínosu je příznivý pro screening pomocí testů měření kostní hmoty.

SCREENINGOVÉ TESTY

Nejčastěji používaným testem měření kostní hmoty používaným pro screening osteoporózy je centrální DXA; další screeningové testy zahrnují periferní DXA a kvantitativní ultrazvuk (QUS). Centrální DXA měří BMD v kyčli a bederní páteři. Většina pokynů pro léčbu3,4,9-11 doporučuje používat BMD měřenou centrálním DXA k definování osteoporózy a prahové hodnoty léčby k prevenci osteoporotických zlomenin.4,12 Všechny studie farmakoterapie osteoporózy, které přezkoumala USPSTF, používaly centrální DXA k určení způsobilosti pro zařazení do studie.4,6 Periferní DXA měří BMD na dolní části předloktí a patě. QUS rovněž hodnotí periferní místa a má podobnou přesnost v predikci rizika zlomenin jako DXA, přičemž se vyhýbá riziku radiační expozice; neměří však BMD. Periferní DXA a QUS se měří pomocí přenosných zařízení a mohou být méně nákladné a dostupnější než centrální měření DXA (tabulka 2).

SCREENING INTERVALS

Some observational and modeling studies have suggested screening intervals based on age, baseline BMD, and calculated projected time to transition to osteoporosis. Omezené důkazy ze 2 studií dobré kvality však nezjistily žádný přínos v predikci zlomenin z opakování testování měření kostní hmoty 4 až 8 let po prvním screeningu.4

TREATMENT

Úřad pro kontrolu potravin a léčiv v USA schválil řadu léků na snížení počtu osteoporotických zlomenin, včetně bisfosfonátů, parathormonu, raloxifenu a estrogenů. Výběr terapie by měl být individuální na základě klinické situace pacienta a kompromisu mezi přínosy a škodami. Lékaři by měli pacienty poučit o tom, jak minimalizovat nežádoucí účinky farmakoterapie, například jak snížit podráždění jícnu při léčbě bisfosfonáty tím, že lék zapijí plnou sklenicí vody a nebudou po něm alespoň 30 minut ležet.

DOPORUČENÍ PRO PRAXI S OHLEDEM NA I. STANOVISKO

Při rozhodování, zda provést screening osteoporózy za účelem prevence osteoporotických zlomenin u mužů, by měli lékaři zvážit následující faktory.

POTENCIÁLNÍ PREVENTIVNÍ ZLOMY

Prevalence osteoporózy u mužů je obecně nižší než u žen (4,3 % oproti 15,4 %).1 Odhaduje se, že ve Spojených státech trpí osteoporózou 1 až 2 miliony mužů.5 Přestože se muži podílejí na 29 % osteoporotických zlomenin ve Spojených státech, jejich nemocnost a úmrtnost v souvislosti se zlomeninami je vyšší než u žen.3,4 Každý rok utrpí ve Spojených státech zlomeninu kyčle přibližně 80 000 mužů; 1 ze 3 mužů, kteří utrpí zlomeninu kyčle, do roka zemře.13

Vyšší věk u mužů je důležitým rizikovým faktorem osteoporotických zlomenin. Při absenci jiných rizikových faktorů začíná prevalence osteoporózy u bělošských mužů dosahovat prevalence osteoporózy u bělošských žen ve věku 65 let až ve věku 80 let.1 Například ve Spojených státech je desetileté FRAX riziko MOF 5,0 %8 u 65letého bělocha střední výšky a hmotnosti7 bez jakýchkoli rizikových faktorů a 8,4 %8 ve věku 80 let (oproti 8,4 % u 65leté bělošky střední výšky a hmotnosti7 bez jakýchkoli rizikových faktorů8). V případě přítomnosti více rizikových faktorů se desetileté FRAX riziko MOF u 55letého bělocha může blížit riziku 65leté bělošky bez rizikových faktorů; například desetileté FRAX riziko MOF je 8,9 % u 55letého bělocha střední výšky a hmotnosti7 s anamnézou zlomeniny kyčle u rodičů, který v současné době kouří a pije 3 a více jednotek alkoholu denně8.

Podobně jako u žen patří mezi rizikové faktory zlomenin u mužů nízký index tělesné hmotnosti, nadměrná konzumace alkoholu, současné kouření, dlouhodobé užívání kortikosteroidů, předchozí zlomeniny a pády v posledním roce v anamnéze. Nedávný systematický přehled rizikových faktorů osteoporózy u mužů také zjistil, že hypogonadismus, cerebrovaskulární příhoda v anamnéze a diabetes v anamnéze jsou spojeny se zvýšeným rizikem zlomenin, ačkoli jejich klinické využití při identifikaci mužů, kteří potřebují další vyšetření měření kostní hmoty, je nejasné.4,14

Ačkoli se zdá, že nástroje pro klinické hodnocení rizika a zobrazovací testy pro diagnostiku osteoporózy fungují u mužů stejně dobře jako u žen, chybí důkazy o účinnosti léků pro léčbu osteoporózy u mužů.4,6 Ačkoli bylo zjištěno, že některé léčebné postupy jsou účinné při prevenci zlomenin u postmenopauzálních žen s osteoporózou, nelze předpokládat, že budou stejně účinné i u mužů, protože základní biologie kostí se může u mužů lišit v důsledku rozdílů v hladinách testosteronu a estrogenu. V přehledu byly zjištěny omezené důkazy o účinku léčby mužů s osteoporózou na prevenci zlomenin.4,6 Jedna studie dobré kvality zjistila snížení morfometrických zlomenin obratlů, ale ne klinických (obratlových a neobratlových) zlomenin u mužů s osteoporózou, kteří byli léčeni kyselinou zoledronovou.15 Malá studie zkoumající léčbu parathormonem u mužů byla konzistentní ve směru přínosu, ale nález nebyl statisticky významný.16

POTENCIÁLNÍ ŠKODY SCREENINGU

Fórum USPSTF nenašlo žádné studie, které by se přímo zabývaly škodami screeningu u mužů. Potenciální škodlivost screeningu u mužů bude pravděpodobně podobná jako u žen. Důkazy o škodlivosti farmakoterapie u mužů jsou velmi omezené.4,6

BĚŽNÁ PRAXE

Údaje o tom, jak často jsou muži vyšetřováni na osteoporózu, jsou omezené. Několik organizací vydalo prohlášení o screeningu u mužů se zvýšeným rizikem. Pokrok v plnění cílů Zdraví lidé 2020 pro osteoporózu ukázal, že počet hospitalizací pro zlomeninu kyčle u mužů se příliš nezměnil (464,9 vs. 442,6 hospitalizací na 100 000 mužů v roce 2000, resp. 2010).17

DOPLŇKOVÉ PŘÍSTUPY K PREVENCI

Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (Centers for Disease Control and Prevention) může zapojení do 120 až 300 minut aerobní aktivity alespoň střední intenzity každý týden snížit riziko zlomenin kyčle a provádění aktivit na posílení rovnováhy a svalů každý týden spolu s aerobní aktivitou střední intenzity může pomoci předcházet pádům u starších dospělých.18 Národní lékařská akademie (dříve Institute of Medicine) vydala referenční výživové dávky vápníku a vitaminu D pro podporu zdraví; doporučené denní dávky jsou závislé na věku.19

VYUŽITÉ ZDROJE PRO PRIMÁRNÍ PÉČI

Fóra USPSTF doporučuje cvičební intervence k prevenci pádů u dospělých žijících v komunitě ve věku 65 let a starších se zvýšeným rizikem pádů a selektivní nabídku multifaktoriálních intervencí na základě okolností předchozích pádů, přítomnosti komorbidních onemocnění a hodnot a preferencí pacienta; nedoporučuje suplementaci vitaminu D k prevenci pádů.20 V samostatném doporučení USPSTF nedoporučuje suplementaci 400 IU nebo méně vitaminu D a 1000 mg nebo méně vápníku u žen po menopauze za účelem prevence zlomenin.21 USPSTF neshledal dostatečné důkazy o podávání vyšších dávek vitaminu D a vápníku, ať už samostatně nebo v kombinaci, k prevenci zlomenin u žen po menopauze nebo v jakékoli dávce u mužů a žen před menopauzou.21