Abstrakt
Cíl. S přijetím zásad bezpečné cholecystektomie na akademickém pracovišti se snížilo riziko závažného poranění žlučových cest. Cílem této studie je zhodnotit současný stav poranění žlučových cest ve srovnání se studií publikovanou v roce 2013 indexovým centrem. Metody. Jedná se o retrospektivní přehled prospektivně vedené databáze úniku žluči a poranění žlučových cest z let 2014 až 2019. Zahrnuti byli pacienti, kteří dokončili léčbu úniku žluči nebo poranění žlučových cest po cholecystektomii a byli pravidelně sledováni. Výsledky. U 18 pacientů (0,78 %) z 2 300 po sobě jdoucích cholecystektomií se vyskytlo poranění žlučových cest, včetně 8 (0,35 %) závažných poranění žlučových cest a 10 (0,43 %) úniků žluči ve srovnání s mírou závažných poranění žlučových cest 0,68 % (92/11 345 cholecystektomií) v letech 2001-2010. Poranění byla klasifikována jako Strasbergův typ A (52,9 %), typ D (5,9 %) a typ E (41,1 %). Osm pacientů (47 %) s únikem žluči bylo řešeno konzervativně pomocí drénů, zatímco u dvou byla nutná laparotomie a výplach. Průměrná doba spontánního uzávěru úniku žluči byla 11 dní. Intraoperační oprava byla provedena ve třech případech: Ve dvou případech byla provedena Roux en Y hepatikojejunostomie a v jednom případě byla provedena end-to-end reparace přes T-tube pro ostré přerušení vývodu. Opožděná reparace (Roux-en-Y hepatikojejunostomie) byla provedena u pěti pacientů. Medián postcholecystektomické hospitalizace byl 8 dní, bez úmrtí. Při mediánu sledování 13 měsíců nedošlo k žádné restrikci. Závěr. S přijetím kultury bezpečné cholecystektomie se v současné době snížila míra závažných poranění žlučových cest. Oprava poranění žlučových cest zkušeným hepatobiliárním chirurgem vede k vynikajícím výsledkům.
1. Úvod
Cholecystektomie je celosvětově nejčastěji prováděnou operací. Běžně se provádí laparoskopicky nebo otevřenou metodou v případě obtížné anatomie nebo patologie . Oba zákroky jsou spojeny s rizikem poranění žlučových cest, přičemž riziko je 0,4-0,6 % u laparoskopické a 0,2-0,3 % u otevřené cholecystektomie . Poranění žlučových cest významně zvyšuje náklady na zdravotní péči, morbiditu a mortalitu a snižuje přežití . Údaje o stratifikaci rizika poranění žlučových cest jsou však deset let staré. V současné době se s přijetím zásad bezpečné cholecystektomie a extravigilance na akademickém pracovišti riziko závažného poranění žlučových cest nějakým způsobem snížilo. Naopak výskyt úniku žluči po laparoskopické cholecystektomii se v posledních dnech zvýšil . V roce 2013 byla z našeho pracoviště studována míra poranění žlučových cest, jeho řešení a výsledek (2001-2010) . V této studii jsme se zaměřili na studium současného stavu četnosti úniku žluči a (závažného) poranění žlučových cest, jeho řešení a výsledku o deset let později na našem pracovišti.
2. Materiál a metody
Tato série představuje retrospektivní přehled prospektivně vedené databáze všech pacientů, u kterých došlo k úniku žluči a poranění žlučových cest od dubna 2014 do května 2019 na našem terciárním referenčním pracovišti. Ústav je akademické centrum se 750 lůžky a samostatnou HPB jednotkou. Kritéria pro zařazení byli pacienti, kteří dokončili léčbu úniku žluči a poranění žlučových cest v důsledku laparoskopické/otevřené cholecystektomie a byli pravidelně sledováni. Vyloučeni byli pacienti, kteří odmítli intervenci, operaci, nedokončenou léčbu, ztratili se ze sledování a cholecystektomii kombinovanou s jinými břišními výkony (n = 4). Studie byla schválena institucionální etickou komisí.
Únik žluči byl definován jako únik z pahýlu cystického vývodu nebo aberantních žlučových cest při zachované kontinuitě extrahepatálního vývodu a výskytu žluči z chirurgické nebo perkutánní drenáže. Později byl potvrzen normálním ultrazvukem, funkčními jaterními testy nebo cholangiografií magnetickou rezonancí (MRCP). Podobně bylo (závažné) poškození žlučových cest definováno jako všechny transakce, ztráta segmentu nebo stenóza extrahepatálního žlučovodu nebo hlavních segmentálních vývodů vyžadující hepatikojejunostomii nebo end-to-end anastomózu žlučových cest nebo podstoupení více než 1 endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) během jednoho roku od cholecystektomie. Zobrazovací vyšetření provedená za účelem diagnostiky poranění a úniku žlučových cest byla ultrazvuk, kontrastní počítačová tomografie (CT) a MRCP v závislosti na prezentaci a závažnosti poranění.
Medicínské záznamy byly zkoumány individuálně za účelem získání údajů o demografii, typu cholecystektomie, indikacích k cholecystektomii, počtu případů odeslaných z jiného centra vs. poranění v indexové nemocnici, způsobu prezentace, načasování zjištění poranění, typu poranění podle Strasbergovy klasifikace , a typu intervence (konzervativní vs. chirurgická). Dále byl zaznamenán typ operace, načasování opravy, pooperační morbidita, mortalita, celková délka hospitalizace a následné sledování. Kdykoli to bylo možné, byly údaje prezentovány ve standardním tabulkovém formátu zpráv specifickém pro poranění žlučových cest, jak navrhl Cho et al. .
Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru SPSS v 17.0 pro popisnou statistickou analýzu výpočtem průměru, mediánu, směrodatné odchylky a případně procent. Pro zjištění trendu poranění žlučových cest v našem centru ve srovnání se studií publikovanou v roce 2013 byl použit Z-test pro dvouvýběrové poměry. Za signifikantní byla považována hodnota <0,05.
3. Výsledky
Mezi 2 300 po sobě jdoucích cholecystektomií bylo 18 pacientů s poraněním žlučových cest (0,78 %), z toho 8 (0,35 %) s velkým poraněním žlučových cest a 10 (0,43 %) s únikem žluči. Po vyloučení pěti poranění, která byla odeslána z jiného centra, činila aktuální incidence poranění žlučových cest 0,56 % (13/2 300 cholecystektomií), resp. 0,21 % (5/2 300 cholecystektomií). Tato poranění byla zaznamenána u 11 žen a 7 mužů v průměrném věku 40 let. Cholecystektomie byla provedena laparoskopicky (4portově) u 15 (83,3 %) a otevřeně u 3 (16,7 %) pacientů. Čtyři (22,2 %) poranění byla zjištěna intraoperačně, zatímco zbývajících 14 (77,8 %) bylo zjištěno v pooperačním období.
Podle Strasbergova klasifikačního systému byla poranění klasifikována jako typ A u 9(50 %), typ D u 1(5,5 %) a typ E u 8(44,5 %) pacientů (obr. 1). Mezi pacienty třídy E se vyskytovaly typy E1-1, E2-1 a E3 u 2 pacientů. Pět pacientů utrpělo poranění typu E v indexové nemocnici. Nebyla zaznamenána žádná přidružená cévní poranění. Osm pacientů (44,4 %) bylo léčeno konzervativně (tabulky 1 a 2). Z nich 2 měli po laparoskopické cholecystektomii zavedené indovenční chirurgické drény (jeden po obtížné cholecystektomii a druhý po intraoperačním uzávěru iatrogenní renty společného jaterního vývodu), které se projevily kontrolovanou zevní biliární píštělí, nízkým výtokem (<200 ml) a spontánně ustaly do týdne. Zbývajících 6 pacientů se prezentovalo biliomem se sepsí, vyžadovalo perkutánní katetrovou drenáž (PCD) pod obrazovou kontrolou (1 PCD-2, 2 PCD-1 a 3 PCD-1), antibiotika, kontrolu zdroje a dosažení kontrolované zevní biliární píštěle. Únik spontánně ustoupil v průměrné době 11 dní (rozmezí: 4-34 dní). Žádný z nich nevyžadoval endoskopickou intervenci (stentování/sfinkterotomii), protože objem píštěle byl nízkovýstupný, měl klesající tendenci, zlepšoval se celkový stav pacientů a v době psaní tohoto článku byla služba v našem centru nedostupná.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Deset (55,5 %) z 18 pacientů vyžadovalo operační zákrok. Sedmkrát byla provedena Roux-en-Y-hepaticojejunostomie (Hepp-Couinaudův přístup) zkušeným hepatobiliárním chirurgem, pětkrát odloženě a dvakrát intraoperačně. Jeden pacient vyžadoval end-to-end reparaci společného žlučovodu přes T-tube (zjištěno intraoperačně) pro kompletní transekci bez ztráty segmentu během otevřené cholecystektomie. Zbývající 2 pacienti vyžadovali urgentní laparotomii, peritoneální laváž a zavedení drénu pro peritonitidu v důsledku Strasbergova poranění třídy A (potvrzeno pooperační MRCP) (obr. 2). Pooperačně se u dvou pacientů objevily povrchové infekce v místě operace (SSI). V naší sérii pacientů nebyla zaznamenána žádná mortalita (tabulka 2). Medián délky hospitalizace po holecystektomii byl 8 dní (rozmezí: 5-28 dní). Při mediánu sledování 13 měsíců (rozmezí: 8-36 měsíců) nedošlo k žádné restrikci, což bylo potvrzeno anamnézou a klinickým vyšetřením, testy jaterních funkcí a ultrasonografií (tabulka 3). Při porovnání trendu poranění došlo k významnému poklesu incidence (0,21 % vs. 0,68 %; ) velkého poranění žlučových cest v indexové nemocnici (tabulka 4).
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Bile leak and major bile duct injury are the most feared complications after open and laparoscopic cholecystectomy. It significantly increases the morbidity, mortality, and costs of hospital stay and decreases the quality of life . Furthermore, it is associated with litigations. Despite increasing experience and familiarity, incidence of common bile duct injury following laparoscopic and open cholecystectomy still continues to be 0.4% to 0.6% and 0.2% to 0.3%, respectively . On the contrary, the rate of bile leak has increased in recent decades (1.5% to 3%) . V této studii byla míra úniku žluči a velkého poranění žlučových cest 0,43 %, resp. 0,35 %, což je v souladu s publikovaným mezinárodním standardem .
Ve studii publikované Guptou a kol. z našeho pracoviště (období studie: 2001 až 2010) byla zaznamenána vysoká míra velkého poranění žlučových cest (0,68 %). Velké poranění žlučových cest v průběhu desetiletí, kdy se dařilo laparoskopickému přístupu, bylo zaznamenáno u 92 pacientů (z 11 345 cholecystektomií), přičemž u 83 pacientů byla nutná bilioenterická anastomóza. Úmrtnost na toto poranění byla 3,3 %. Jistě, o deset let později na stejném pracovišti míra závažného poranění žlučových cest (0,21 % vs. 0,68 %; ) v indexové nemocnici a úmrtnost na něj výrazně poklesla. To lze přičíst „kultuře bezpečné cholecystektomie“, a to přijetím kritického pohledu na bezpečnost, Rouvierova sulku jako orientačního bodu pro zahájení disekce, možnosti bail-out nebo časné konverze při obtížné cholecystektomii, time-outu a in vicinity „koleguografii“ před klipováním a extravigilanci v akademickém centru na riziko a důsledky poranění žlučových cest .
Podobně se při laparoskopickém přístupu zvýšila míra úniku žluči z pahýlu cystického vývodu nebo aberace/duktu Luschka (Strasbergova poranění třídy A). Únik žluči je stejně nebezpečný, pokud je prezentován pozdě se sepsí nebo je diagnóza opožděna . Ve studii Visteho a kol. byla míra úniku žluči 0,9 %, všechny připadaly na cystický vývod nebo předpokládané vývody z jaterního lůžka, což ohrožovalo 52 % celkového poranění žlučových cest. Jedno ze čtyř úmrtí bylo způsobeno peritonitidou v důsledku úniku z pahýlu cystického vývodu. V naší studii mělo devět pacientů únik žluči z předpokládaného cystického vývodu nebo Luschkova vývodu a jeden z úniku z uzávěru společné jaterní renty. Z nich dva vyžadovali laparotomii a výplach peritonitidy, ostatní byli řešeni konzervativně s drenáží biliomu. U všech se vyvinula kontrolovaná zevní biliární píštěl, která se spontánně uzavřela, s průměrnou dobou uzavření píštěle 11 dní. Žádný z nich nepodstoupil ERCP, sfinkterotomii ani stentování, které je v dnešní době metodou volby, protože v našem centru nebylo k dispozici potřebné vybavení . Navíc z logistických důvodů (finanční omezení), absence zdravotního pojištění a geografického postavení země pacient odmítl přesun do jiného vyššího centra (700 km) za účelem endoskopické intervence ERCP. Není sporu o tom, že časná endoskopická intervence ERCP je bezpečná, účinná a je považována za první linii léčby při úniku žluči. Zlepšuje klinický výsledek, snižuje tvorbu biliomů, snižuje míru laparotomie a počet perkutánních intervencí, odstraňuje přehlédnuté kameny ve společném žlučovodu jako příčinu úniku a zkracuje dobu do uzavření píštěle a dokonce i úmrtí . V této studii naštěstí kromě zvýšeného počtu perkutánních intervencí a prodloužené doby do uzavření píštěle nedošlo ke zvýšení počtu laparotomií ani úmrtí v důsledku konzervativního řešení úniku žluči.
Důležitým zjištěním této studie je vynikající výsledek pacientů podstupujících reparaci velkého poranění žlučových cest. U velkého poranění žlučových cest bylo dobře popsáno, že první oprava by měla být nejlepší opravou, a to nikoliv primárním chirurgem, ale odborným hepatobiliárním chirurgem ve zkušeném centru . My jsme měli zásadu provádět odloženou reparaci (>6 týdnů) s kontrolou nitrobřišní sepse a nutriční stabilizací pacientů nebo reparaci na stole, pokud byla diagnostikována intraoperačně. Bilioenterická drenáž (Roux-en-Y hepatikojejunostomie u 7 pacientů) je preferovanou možností léčby velkého poranění žlučovodu; nicméně end-to-end reparace společného žlučovodu přes T-tube (1 pacient) je také bezpečnou možností u ostrých transakčních poranění bez ztráty segmentu a neelektrokauterizovaného poranění . U těchto osmi pacientů, kteří vyžadovali opravu na stole a odloženou opravu, nedošlo k žádné restrikci při mediánu sledování 13 měsíců.
Studie je limitována retrospektivním designem, krátkým časovým rámcem, malou velikostí vzorku, absencí nejmodernějšího ERCP pro řešení úniku žluči v našem centru a nedostatkem dlouhodobého sledování k detekci restrikce. Navzdory tomu studie krásně ukazuje sníženou míru závažného poškození žlučových cest v našem centru, s dobrými krátkodobými výsledky.
5. Závěr
Únik žluči a velké poranění žlučových cest jsou nejobávanějšími komplikacemi cholecystektomie a vedou k významné morbiditě, mortalitě a nákladům na zdravotní péči. S přijetím kultury bezpečné cholecystektomie se míra závažného poranění žlučových cest ve srovnání s výsledky před deseti lety v našem centru snížila. Stejně tak byl stále častěji zjišťován únik žluči z cystického vývodu/duktu Luschka. Oprava velkého poranění žlučových cest neprimárním a zkušeným hepatobiliárním chirurgem vede k vynikajícím výsledkům.
Dostupnost údajů
Údaje použité na podporu výsledků studie jsou na vyžádání k dispozici u odpovídajícího autora.
Etické schválení
Všechny postupy prováděné ve studiích zahrnujících lidské účastníky byly v souladu s etickými normami institucionální výzkumné komise (IRC-BPKIHS) a s Helsinskou deklarací z roku 1964 a jejími pozdějšími dodatky nebo srovnatelnými etickými normami.
Consent
Informed consent was obtained from all individual participants included in the study.
Conflicts of Interest
The authors declare that they have no conflicts of interest.