Kruhový oběh
Společné krkavice (CCA) se rozdvojují na krku, obvykle naproti hornímu okraji štítné chrupavky, na vnitřní krkavice (ICA), které jsou umístěny vzadu jako přímé pokračování CCA, a na vnější krkavice (ECA), které probíhají více vpředu a laterálně. ICA probíhají za hltanem; na krku nevytvářejí žádné větve. Obrázek 2-10A ukazuje krční tepny na krku. Obrázek 2-10B ukazuje větve zevní krkavice, která zásobuje obličej a hlavní lebeční struktury s výjimkou mozku. ICA pak vstupují do lebky karotickým kanálem uvnitř petrózní kosti a tvoří esovitý oblouk. ICA uvnitř této křivky se obvykle označuje jako krční sifon. V rámci sifonu se ICA dělí na tři části – intrapetrální část, intrakavernózní část v kavernózní dutině a suprakavernózní část34 (viz obr. 2-10C). Ze sifonové části ICA (obvykle z klinoidálního segmentu, ale příležitostně i z intrakavernózního segmentu) vycházejí větve oftalmické tepny, které ústí anteriorně. ICA pak pronikají do dura mater a dávají vznik předním choroidálním a zadním komunikujícím arteriím, které vycházejí a směřují dozadu ze svých proximálních supraklinálních částí. Ukončením intrakraniálních ICA (takzvaná T-část kvůli svému tvaru) je bifurkace na přední mozkové tepny (ACA), které probíhají mediálně, a střední mozkové tepny (MCA), které probíhají laterálně. Na obrázku 2-11 jsou znázorněny hlavní intrakraniální větve MKP.
K MKP patří dva hlavní cévní kanály, které běžně zásobují obličej a mohou fungovat jako kolaterální oběh v případě uzávěru MKP: obličejové tepny, které probíhají podél tváře směrem k nosnímu mostu, kde se označují jako angulární tepny, a preaurikulární tepny, které končí jako povrchové temporální tepny. Vnitřní čelistní tepna a vzestupné faryngeální větve ECA mohou rovněž přispívat ke kolaterální cirkulaci při uzávěru ICA. Z vnitřních čelistních tepen odstupují větve střední meningeální tepny, které pronikají do lebky skrze foramen spinosum. Další důležité arteriální zásobení obličeje zahrnuje frontální a supratrochleární větve vycházející z oftalmických tepen (systém ICA), které zásobují mediální část čela nad obočím. Při okluzi ICA mohou být tyto větve ECA důležitým zdrojem kolaterálního krevního zásobení.
ACA probíhají mediálně až k podélným štěrbinám a poté vedou posteriorně přes corpus callosum. Zásobují přední mediální části mozkových hemisfér a odvádějí hluboké větve do kaudátových jader a bazálních frontálních laloků. Obrázek 2-12 ukazuje větve malých tepen ACA. První část ACA je někdy na jedné straně hypoplastická, v takovém případě ACA z druhé strany zásobuje oba mediální frontální laloky. Přední komunikující tepna spojuje pravou a levou ACA a zajišťuje kolaterální cirkulaci z přední cirkulace opačné strany při hypoplazii nebo okluzi jedné ACA.
Hlavní kmen MCA probíhá laterálně a vydává větve lentikulostriálních tepen do bazálních ganglií a vnitřní kapsuly (obr. 2-13). Ačkoli nejčastěji lentikulostriální penetrující větve vycházejí z hlavního kmene MCA, pokud je hlavní kmen krátký, mohou lentikulostriální větve vycházet z horní dělící větve. V blízkosti sylvické štěrbiny se MCA rozvětvují na malé přední temporální větve a velké horní a dolní divize. Horní oddíl zásobuje laterální části mozkových hemisfér nad sylvickými štěrbinami a dolní oddíl zásobuje spánkové a dolní temenní laloky pod sylvickými štěrbinami. Na obrázku 2-14 je pohled na laterální povrch levé mozkové hemisféry, který ukazuje větve MCA a zásobování horní a dolní části levé MCA. Obrázek 2-15 je kresba paramediálního sagitálního povrchu mozkových hemisfér zobrazující rozložení větví ACA a zadní mozkové tepny (PCA).
Přední mozkové tepny (AChA) jsou relativně malé tepny, které vycházejí z vnitřních karotických tepen za počátky očních a zadních komunikujících tepen. Oftalmická tepna vystupuje dopředu do zadní části očnice, zatímco přední choroidální a zadní komunikující tepny vystupují dozadu z ICA. AChA probíhají posteriorně a laterálně podél optického traktu. Rozkládají se na území mezi složkami předního (vnitřní krkavice) a zadního oběhu (vertebrobazilární systém).35 Z AChA vycházejí pronikající větve tepen do globus pallidus a zadní končetiny vnitřní kapsuly. Poté dávají větve laterálně do mediálního temporálního laloku a mediální větve zásobují část středního mozku a talamu. AChA končí v laterálním genikulárním tělese, kde anastamózují s laterálními větvemi zadní cévnatky zadních mozkových tepen a v cévnatkovém plexu postranních komor v blízkosti spánkových rohů. Obrázek 2-16 znázorňuje průběh AChA. Na obrázku 2-17 je kresba koronálního řezu mozkovými hemisférami, která ukazuje rozložení zásobení těchto mozkových tepen a AChA. Podrobnější mapy rozložení krevního zásobení mozkových hemisfér byly publikovány.36
Tradičně se podle konvence právě popsaná území krčních tepen označují jako přední oběh (přední část mozku), zatímco vertebrální a bazilární tepny a jejich větve se označují jako zadní oběh (protože zásobují zadní část mozku). Každá ICA zásobuje zhruba dvě pětiny objemu mozku, zatímco zadní oběh tvoří přibližně jednu pětinu celkového objemu. Navzdory své mnohem menší velikosti obsahuje zadní oběh mozkový kmen, strategicky důležitou středočárovou strukturu, bez níž nelze zachovat vědomí, pohyb a vjemy. Zadní oběh je konstruován zcela odlišně od předního oběhu a skládá se z cév z každé strany (vertebrální a přední větve míšní tepny), které se spojují do středočárových tepen zásobujících mozkový kmen a míchu. V rámci zadního oběhu se mnohem častěji vyskytují asymetrické, hypoplastické tepny, variabilita zásobování a zachování fetálních oběhových vzorů.37,38 Proximální části zadního oběhu na obou stranách se liší. Na pravé straně vychází podklíčková tepna z innominátní tepny, společného kanálu zásobujícího přední a zadní oběh. Na levé straně podklíčková tepna obvykle vychází přímo z aortálního oblouku po začátku levé CCA.
První větví každé podklíčkové tepny je vertebrální tepna (VA) (obr. 2-18; viz také obr. 2-10). VA probíhají směrem nahoru a dozadu, dokud nevstoupí do příčných foramen šestého nebo pátého krčního obratle a neprobíhají uvnitř intravertebrálních foramen, vystupují a probíhají za atlasem, než prorazí dura mater a vstoupí do foramen magnum. Jejich intrakraniální části končí v medulopontinním spojení, kde se obě VA spojují a vytvářejí bazilární tepnu. Obrázek 2-18 ukazuje rozdělení VA: první část před vstupem do kostěného obratlového sloupce (V1), část uvnitř obratlových sloupců (V2), část tepny po výstupu z obratlového sloupce, která se vyklene za atlas a před vstupem do lebky (V3), a intrakraniální část (V4). Na krku mají VA mnoho malých svalových a míšních větví.
Intrakraniální části VA oddělují zadní a přední větve míšní tepny, pronikající tepny do dřeně a velké zadní dolní mozečkové tepny (PICA). Bazilární tepna probíhá ve střední čáře podél klínu a vydává oboustranné větve přední dolní mozečkové tepny (AICA) a horní mozečkové tepny (SCA), než se na pontomesencefalickém spojení rozdělí na terminální větve PCA (obr. 2-19). Na obrázku 2-20 je nákres, který ukazuje hlavní arteriální větve intrakraniálních vertebrálních a bazilárních tepen tak, jak se zobrazují na angiogramech.
Cévní zásobení mozkového kmene zpracovali Foix,39-41 Stopford,42 Gillilan43 a Duvernoy44 a je znázorněno na obrázku 2-21. Velké paramediální tepny a menší krátké obvodové tepny pronikají bazálními částmi mozkového kmene do tegmenta. Dlouhé obvodové tepny obtékají mozkový kmen a odvádějí větve do laterálního tegmenta. Z PCA odstupují penetrující tepny do středního mozku a thalamu, probíhají kolem mozkových stopek a poté zásobují týlní laloky a dolní plochu spánkových laloků (obr. 2-22). Willisův okruh umožňuje spojení mezi předními oběhy obou stran prostřednictvím přední sdělující tepny a mezi zadními a předními oběhy obou stran prostřednictvím zadní sdělující tepny (obr. 2-23).
Krevnímu zásobení míchy se budeme věnovat v 15. kapitole, která pojednává o míšní mozkové příhodě.
.