Pětatřicetiletý muž přichází na pohotovost s nevolností, třesem a změněným duševním stavem. Nedávno přestal pít alkohol „cold-turkey“. Může být příčinou jeho problémů abstinenční příznak nebo vypitá lávová lampa? Podívejte se na poutavou analýzu tohoto případu výše a zjistěte, co se stalo.
Přečtěte si přepis níže:
AW je 35letý muž, který se dostavil na pohotovost s nevolností, třesem a změněným duševním stavem.
Jeho manželka Sheila je v panice, protože její manžel měl za posledních 15 minut nejméně čtyři záchvaty.
AW byl otec, který měl problém.
Několik let se prostě nemohl nabažit láhve, až jednoho dne v oparu ublížil své rodině a přísahal, že už nikdy nebude pít.
Dny po posledním napití se AW začal třást.
Do konečků prstů ho píchalo mravenčení. Pod kůží mu lezli malí broučci. Potil se, ale třásl se zimou. Byl unavený, ale nemohl usnout. Měl intenzivní chutě a neměl žádný přístup k pití.
V posteli teď AW blouznil a na nočním stolku uviděl svítící lávovou lampu.
Uvnitř musí být nějaký dobrý nápoj, pomyslel si.
Malý doušek z něj vyléčí všechny jeho problémy, pomyslel si.
Hned poté, co jednou ranou vyprázdnil celou lávovou lampu, se AW začal válet po podlaze. Sevřel části rámu postele, jak se mu žaludek svíjel v těle.
To už je lepší, pomyslel si.
Jak noc pokračovala, AW stále více blouznil, když se ocitl schoulený nad záchodem. Teď je ráno a Sheila najde svého manžela na podlaze koupelny, jak se bez přestání svíjí. Zavolá záchranku. V sanitce záchranáři vidí, že trpí dalším záchvatem, když ho přivážejí na pohotovost, kde se právě nacházíme.
Vzhledem k této historii současné nemoci existuje několik vodítek, co se děje.
Sheila říká přijímací sestře, že její manžel přestal pít za studena, ale neřekne sestře, že omylem vypil lávovou lampu předchozí noc. Jak se jeho záchvaty opakují, každý další je delší a intenzivnější.
To dává smysl, protože alkohol, přesněji řečeno etanol, tlumí centrální nervový systém. Roky nadměrné konzumace způsobují, že se mozek přizpůsobuje jeho přítomnosti v krvi, takže jeho náhlé vysazení může způsobit problémy s mozkem, čímž se dostáváme k prvnímu vodítku.
Záchvaty. Třes. Brouci pod kůží. Jednoznačně se jedná o těžký alkoholový absťák.
Když lékařský tým pokračuje v hodnocení, AWovy křeče přerůstají ve status epilepticus, život ohrožující elektrický výboj mozku trvající déle než pět minut. Mezi záchvaty již nenabývá vědomí.
Tím se okamžitě zvyšuje pravděpodobnost jeho úmrtí. Zatímco se sestry snaží ukončit jeho záchvaty, je mu vstříknuto 11 injekcí sedativa lorazepamu, aby se jeho záchvaty konečně na chvíli zastavily.
Nyní je AW opět při vědomí, ale stále je nesouvislý. Bolestí svírá boky a krevní test odhalí, že má hypokalcémii.
Hypo: což znamená málo.
Calce: což odkazuje na vápník.
A emia: což znamená přítomnost v krvi.
Nízká přítomnost vápníku v krvi.
Protože svaly potřebují vápník, aby se odhodlaly ke kontrakci, a jeho hladina vápníku v krvi je nízká, pak by měl mít problémy se svaly, jako jsou záškuby. Ale on je nemá. Absence tohoto záškubu by mohla znamenat, že má acidémii, tedy přítomnost kyselin v krvi. Když je krev kyselejší, nenápadně přetváří bílkoviny tím, že jim umožňuje vázat méně ionizovaného vápníku, což zabraňuje tetanii neboli záškubům. Pokud mu však v krvi plave kyselina a ledviny by ji měly odstraňovat, no to nás přivádí k dalšímu vodítku.
Urinální analýza nyní potvrzuje, že AW je nejen dehydratovaný a acidotický, ale že má také něco, čemu se říká prerenální azotemie.
Azotemie je starý termín označující dusík.
Emia opět znamená přítomnost v krvi.
Přítomnost dusíku v krvi.
Prerenální znamená, že v jeho těle je něco špatně, co brání průtoku krve do ledvin.
Lékařský tým si uvědomuje, že se nejedná pouze o odvykání alkoholu. Je zřejmé, že se děje něco jiného, a Sheila mlčí, zatímco její manžel leží v deliriu.
V jeho moči byly nalezeny bakterie, což znamená, že má někde v močových cestách infekci. Protože AW je muž a muži mají delší močové cesty než ženy – a delší cesty jsou méně náchylné k infekci – pak to znamená, že když je infekce, je to velký problém a mohlo by to znamenat růst bakterií až z ledvin, což by mohlo vysvětlovat dusík.
Když AW začne užívat antibiotika, jeho výdej moči dramaticky klesá až na nulu.
V krvi se mu hromadí kyselina a odpadní látky.
Jeho dech je stále neklidnější. Jeho psychické poruchy jsou aktivnější.
Několik hodin poté, co se AW původně dostavil na pohotovost, dochází v jeho těle k multiorgánovému selhání. A právě zde Sheila lékařskému týmu konečně řekne o lávové lampě, kterou její manžel vypil před spaním.
Provádějí se laboratorní testy zbytků z AW lávové lampy. Je nalezen vosk, petrolej a polyetylenglykol, vše rozpuštěné ve vodě.
Vosk je obecně pro člověka netoxický. Petrolej, alespoň v množství, které by se mohlo nacházet v lávové lampě, není jedovatý, ale polyetylenglykol, by mohl být problém.
Etylenglykol je nemrznoucí směs.
Předpona „eth“ znamená dva uhlíky.
Glykol je starý název pro glycerin, který nyní označuje tyto dvě skupiny alkoholu.
Poly znamená více než jeden ethylenglykol zřetězený dohromady, ale přesně, kolikrát více?“
Jestliže je to poly, jako 3000, pak to, co je nemrznoucí směsí jako jediná molekula, se po zřetězení 3000krát stává běžně používaným projímadlem. Protože oxygeny interagují s vodíky na vodě, vtahují tekutinu do střev, změkčují stolici, vyvolávají natahovací reflex na hladké svalovině trávicího traktu a podporují pohyb.
Ale pokud poly znamená méně než deset ethylenglykolů zřetězených dohromady, no… to je toxické a tento nízkomolekulární polyethylenglykol je to, co se nachází v AW lávové lampě.
Pamatujete si na formální název pro alkohol? No, etanol má stejnou předponu „eth“. Molekulární struktura se hodně podobá ethylenglykolu. V těle se etanol metabolizuje neboli rozkládá v játrech na acetát, což je polovina octa, a tělo to dělá proto, aby se molekula snadněji rozpouštěla ve vodě, takže se může koncentrovat v moči a vyloučit z těla.
3 000 ethylenglykolů zřetězených dohromady je příliš velké množství na to, aby se vešlo do enzymu, takže to projde jako projímadlo, ale když poly znamená méně než deset ethylenglykolů, no ty jsou dost malé na to, aby se vešly do enzymu a vznikl šťavelan, který je rozpustnější ve vodě… takže fajn, tělo dělá svou práci, ale když se šťavelan dotkne vápníku v krvi, reaguje. A pokud je AW hypokalcemický, pak už víme, kam ten vápník jde.
Problém je v tom, že šťavelan vápenatý se ve vodě nerozpouští. Stává se pevnou látkou. Je to jiný název pro ledvinový kámen.
Takže jak se stále více a více vápníku v AW krvi vyčerpává reakcí s oxalátem, pevné krystaly se ukládají v jeho tkáních, blokují průtok krve a způsobují multiorgánové selhání. Jak se tyto krystaly plazí směrem k ledvinám, dochází k zablokování průtoku, protože se hromadí v tubulech, ničí je, způsobují prerenální azotémii a způsobují odumírání nebo doslova odumírání částí ledvin. Toto poškození může být nevratné, a pokud se proti němu nic nepodnikne, AW bude nadále plavat v kaluži vlastního tělesného odpadu.
Představa klinického úpadku komplikovaného neúplnou anamnézou pacienta byla v lékařské praxi vždy problémem.
Starší muž dostal v mládí syfilis, který byl po desetiletí neaktivní. Jednoho dne se dostavil na pohotovost se zhoršujícím se duševním stavem a bylo zjištěno, že má neurosyfilis, kdy se bakterie dostaly do mozku. Byl léčen antibiotiky a po několika dnech propuštěn, ale s minimálním zlepšením duševního stavu. Špatně shromážděná anamnéza opomněla, že měl také předchozí autoimunitní onemocnění, kdy jeho imunitní systém napadl jeho orgány, včetně části žaludku, která vylučuje bílkoviny umožňující tělu vstřebávat vitamin B12. Bez vitaminu B12 začíná docházet k demyelinizaci dorzálního neboli zadního a laterálního neboli od středního sloupce míchy. Výsledné neuropsychiatrické změny způsobené nedostatkem B12 vypadaly jako změny způsobené neurosyfilidou a lékařský tým je přehlížel. Následná autoimunita byla zachycena až příliš pozdě, kdy se v ní usadily zánět štítné žlázy a zánět slinivky břišní vedoucí k cukrovce 1. typu, což byly trvalé a nevratné problémy, a to vše z nekoordinovaného shromažďování minulé anamnézy.
U ženy, která měla rakovinu, byla podána imunoterapie, což znamená, že její imunitní systém byl uvolněn léky a umožnil vlastním buňkám napadnout nádor. Měla úplnou odpověď a díky lékům se jí podařilo rakovinu zlikvidovat, ale o několik měsíců později začala zažívat bludy, které přerostly v psychózu. Kvůli halucinacím, poruchám kognitivních funkcí a dezorganizované řeči musela být přijata na psychiatrické oddělení. Byla jí diagnostikována schizofrenie a byly jí podávány léky na potlačení negativních příznaků, avšak s malým zlepšením. Až náhodná endoskopie zjistila, že trpí celiakií, kdy jí alergie na lepek způsobila zánět střev – ten mohl pocházet z rozpoutaného imunitního systému, který napadl nejen rakovinné buňky, ale také buňky žaludečního parietálního traktu. Přítomnost lepku v její stravě rozpoutala bludy a způsobila jí poruchu kognitivních funkcí jako následek celiakie. A bez podrobné anamnézy a znalosti nežádoucích účinků předchozí léčby jí byla nesprávně diagnostikována refrakterní schizofrenie, zatímco ve skutečnosti šlo o neuropsychiatrický projev alergie na lepek.
V AW, pokud se dá něco dělat, ho můžeme nejprve rehydratovat kapačkami.
Protože mu nefungují ledviny, můžeme jeho krev odvést do přístroje a tam ji filtrovat, což je proces zvaný dialýza.
Ale tím se ledvinových kamenů nezbavíme.
Nezvrátíme tím ledvinovou tubulární nekrózu a nevrátíme části ledvin zpět k životu.
A nezabráníme tomu, aby se z tekutiny z lávové lampy, kterou AW vypil, vytvářely další oxaláty. Což nás přivádí k poslední komplikaci tohoto případu.
Etylenglykol a etanol jsou metabolizovány stejným enzymem. U lidí se tento enzym silněji váže na etanol, což znamená, že pokud necháme AW znovu pít, můžeme zastavit tvorbu oxalátu a odbourávání vápníku. Ale pokud ho necháme znovu pít, bude mít opět relaps, později bude mít opět absťák, a tím se popře původní důvod, proč ho vůbec napadlo vypít lávovou lampu.
Je tu ještě jeden bod k zamyšlení. Vzpomínáte si na lorazepam použitý k ukončení AWova status epilepticus? No, lorazepam je pevná látka, která se ve vodě nerozpouští. Jeho složení obsahuje rozpouštědlo známé jako nízkomolekulární polyetylenglykol, což znamená, že jeho záchvaty z odvykání etanolu podnítily ukončení lékem obsahujícím stejnou sloučeninu, která byla jedovatá v lávové lampě, kterou vypil, a živila proces dál, protože se v ní usazovaly krystalky šťavelanu vápenatého a vyřadily jeho ledviny. V okamžiku, kdy se objevil status epilepticus, nebylo lékařskému týmu jasné, že AW vypil lávovou lampu, a nebylo jasné, že nízkomolekulární polyetylenglykol je ledvinový toxin v ní obsažený, a zastavení jeho záchvatů mělo přednost. Někteří pacienti s těžkým alkoholovým absťákem mohou být hospitalizováni několik dní a mohou jim být podávány vysoké dávky lorazepamu, a to po hodinách. Pokud jsou jim během pobytu nasazena nefrotoxická antibiotika, jako byl AW, pak už jen to může způsobit poškození ledvin. Jedenáct stříkaček lorazepamu pravděpodobně bledne ve srovnání s vypitím lávové lampy, ale následné dávky pro prevenci probíhajících záchvatů mohou být významné. Neexistuje však jiné antikonvulzivum, které by nemělo nějakou formu alkoholového rozpouštědla, takže lepší alternativa neexistovala.
Na léčbu AW neexistovala jednoduchá odpověď, protože jeho základní problémy prostě nebyly snadné.
Při dlouhém pobytu v nemocnici a podpůrné péči lékařského týmu se AW udržel.
Děkuji vám za sledování. Dávejte na sebe pozor. A mějte se dobře.
„Dr. Bernard“ je licencovaný lékař a klinický adjunkt na Illinoiské univerzitě. Další jeho videa najdete na jeho kanálu „Chubbyemu“ na YouTube.