Abstrakt
Je známo, že toxicita lithia ovlivňuje více orgánových systémů, včetně centrálního nervového systému. Hladiny lithia se používají při diagnostice toxicity a při hodnocení odpovědi na léčbu. Existují důkazy, že nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) mohou zvyšovat hladiny lithia a snižovat renální clearance lithia. Předkládáme případ toxicity lithia, který tento účinek demonstruje a také poukazuje na skutečnost, že hladiny lithia nekorelují s klinickým zlepšením, zejména s neurologickým deficitem.
1. Případ toxicity lithia. Úvod
Lithium se používá jako udržovací léčba první linie u bipolární poruchy a jako stabilizátor nálady . Terapeutické okno je však velmi úzké a má širší profil nežádoucích účinků, což ztěžuje jeho řízení klinikem a vyžaduje neustálé sériové monitorování koncentrace lithia v krvi . Toxicita lithia je výraznější u pacientů se sníženou funkcí ledvin a sníženým distribučním objemem . Také nefrotoxické léky, jako jsou inhibitory COX-2 a NSAID, mohou ovlivnit farmakokinetiku a mohou vést k závažným nežádoucím účinkům .
2. Případ
Jedná se o 51letého Afroameričana s anamnézou schizofrenie a bipolární poruchy diagnostikované ve věku 26 let. Žije v zařízení s rozšířenou péčí a každých šest měsíců navštěvuje svého psychiatra. Seznam jeho léků zahrnuje lithium, valproát, quetiapin a risperidon. Na oddělení urgentního příjmu se dostavil se zmateností, bdělostí a orientací podle jména, dysartrií, abnormální chůzí a průjmem. Byl doprovázen svým ošetřovatelem, který uvedl, že jeho příznaky začaly před čtyřmi dny a postupně se zhoršují. Jediná relevantní anamnéza, kterou ošetřovatel poskytl, byla, že všechny tyto příznaky začaly 2 dny po jeho návštěvě u zubaře kvůli odstranění infikované stoličky. Tehdy mu byl předepsán ibuprofen 800 mg třikrát denně po dobu 5 dnů.
Na oddělení urgentního příjmu byly jeho laboratorní hodnoty významné pro zvýšenou hladinu lithia (3 mmol/l) s mírným renálním selháním (sérový kreatinin 1,6 mg/dl) sekundárně způsobeným dehydratací. Zpočátku byl léčen intravenózní hydratací, byla mu poskytnuta podpůrná péče a poté byl přeložen na lůžkové oddělení. Hemodialýza nebyla zahájena, protože funkce ledvin spolu s hladinou lithia se během 24 hodin rychle zlepšily. Během několika následujících dnů se však jeho sérové hladiny lithia normalizovaly (1 mmol/l), aniž by se zlepšil jeho duševní stav. Následně vyžadoval intubaci a byl přeložen na jednotku intenzivní péče. Jeho infekční/metabolické vyšetření bylo negativní; nepozoruhodný počítačový tomograf hlavy a elektroencefalografie odhalily metabolickou encefalopatii. Po několika následujících dnech podpůrné péče byl pacient extubován a jeho mentální stav se vrátil do výchozího stavu. Následně byl propuštěn z nemocnice a odeslán zpět do svého zařízení a v současné době je sledován svým lékařem primární péče.
3. Diskuse
Popisujeme případ toxicity lithia v souvislosti s užíváním NSAID, kdy u pacienta došlo k normalizaci sérových hladin lithia s opožděným zlepšením mentálního stavu. Doporučuje se kontrolovat hladiny lithia každých 4-5 dní po zahájení užívání NSAID za účelem posouzení toxicity. Zdůrazňujeme, že hladiny lithia mohou být užitečné při primární diagnostice toxicity a volně korelují se sérovou koncentrací léčiva. Management toxicity by se tedy měl řídit klinickými příznaky a symptomy, ale ne sérovou koncentrací. V případě akutní toxicity je lithium především extracelulárním iontem rozpustným ve vodě, který se rychle odstraňuje intravenózní hydratací nebo hemodialýzou . V případech toxicity po chronickém požití lithia jsou však intracelulární a intracerebrální koncentrace vysoké. Když se hladina lithia v séru normalizuje, intracelulární koncentrace zůstávají zvýšené a je možná další klinická dekompenzace. K tomu dochází proto, že lithium se pomalu vyrovnává mezi oběma kompartmenty, což vyžaduje několik prodloužených hemodialyzačních léčebných sezení . Retrospektivní přezkoumání tohoto případu posiluje současná doporučení pro léčbu toxicity lithia. Každý pacient, který přichází se změněným duševním stavem spojeným s toxickými hladinami lithia (≥ 2,5 mmol/l), by měl podstoupit několik prodloužených hemodialyzačních sezení, aby došlo k adekvátní depleci intracelulárního lithia. Lékaři by si také měli být vědomi skutečnosti, že toxicitu lithia vyvolávají NSAIDS, což jsou běžně dostupné volně prodejné léky.
Konflikt zájmů
Žádný z autorů nemá žádný finanční ani jiný potenciální konflikt zájmů relevantní pro tento článek.