Harold J. Burstein, MD, PhD
HER2-pozitivní karcinom prsu se dostal z „nejhoršího na první místo“ díky úspěchu léku s monoklonální protilátkou trastuzumab (Herceptin) v kombinaci s chemoterapií, uvedl doktor Harold Burstein, onkolog prsu z Dana-Farber Cancer Institute, který v sobotu v Chicagu vystoupil na 19. výročním sympoziu Lynn Sage Breast Cancer Symposium, sponzorovaném Northwestern University’s Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center.
Od zavedení trastuzumabu v roce 1998 se míra přežití bez onemocnění tak výrazně zvýšila, a to bez výrazné toxicity léku, že pro velkou část pacientek není diagnóza této agresivní rakoviny tak hrozivou událostí jako dříve.
Přibližně 1 z 5 z 250 000 nových případů rakoviny prsu diagnostikovaných každý rok je HER2 pozitivní. Přibližně polovina z nich je ve stadiu I a zbytek ve stadiu II nebo III. Ačkoli jsou HER2 pozitivní nádory častější u mladých žen, mohou se objevit v jakémkoli věku.
„Pacientky s onemocněním ve stadiu I si vedou velmi dobře s jednoduchou chemoterapií a trastuzumabem a nepotřebují nic dalšího,“ řekl Burstein. Pacientkám s pokročilejším onemocněním může přinést další výhody použití 2 novějších přípravků, pertuzumabu (Perjeta), schváleného pro pacientky s HER2 pozitivním metastatickým karcinomem prsu v roce 2012 a pro neoadjuvantní léčbu karcinomu prsu v roce 2013, a neratinibu (Nerlynx), schváleného pro rozšířenou adjuvantní léčbu časného stadia HER2 pozitivního karcinomu prsu v červenci.
Burstein poznamenal, že je třeba provést další výzkum, aby se určilo, kde je nejvhodnější zařadit pertuzumab a neratinib do léčebných režimů; v současné době doporučuje přidat pertuzumab k trastuzumabu u onemocnění ve stadiu II nebo III a přidat neratinib na začátku 2. roku u ER pozitivních nádorů. Doporučuje opatrnost při používání neratinibu kvůli významným nežádoucím účinkům. Nejčastějším z nich je průjem, který byl závažný u téměř 40 % pacientů.1
Však trastuzumab zůstává výchozím bodem. Studie na více než 4 000 pacientkách, publikovaná v roce 2014, ukázala, že přidání trastuzumabu k chemoterapii vedlo k relativnímu zlepšení celkového přežití o 37 % a prodloužení desetiletého přežití ze 75,2 % na 84 %. Desetileté přežití bez onemocnění se zvýšilo z 62,2 % na 73,7 %. Přínos měly všechny podskupiny pacientů.2
Studie HERA zjistila, že roční léčba trastuzumabem je optimální.3 Dvouletá léčba nezlepšila přežití bez nemoci a byla spojena s větším počtem nežádoucích účinků. Studie PHARE,4publikovaná v roce 2013, však zjistila, že šestiměsíční podávání trastuzumabu je téměř stejně přínosné a mělo by být zváženo v oblastech světa, kde je problém s dostatečnými dodávkami léku, poznamenal Burstein.
Studie také ukázaly, že trastuzumab je nejúčinnější, pokud je zahájen současně s chemoterapií, nikoli postupně. Některé studie naznačují, že se zdokonalováním cílené léčby bude chemoterapie ztrácet na významu, uvedl Burstein, i když nepředpokládá, že by bylo možné chemoterapii zcela obejít.
Burstein se na základě svých klinických zkušeností domnívá, že trastuzumab působí na HER2 pozitivní nádory ještě lépe, než naznačují publikované studie, a že někteří ze studovaných pacientů ve skutečnosti nemuseli mít HER2 pozitivní onemocnění.
„Naše patologie se mnohem zlepšila a dokážeme spolehlivěji určit, kdo má skutečně HER2,“ řekl, i když poznamenal, že přesná identifikace HER2 je „nejdiskutovanějším“ tématem mezi nádorovou komisí Dana-Farber. Očekává, že budoucí studie s přesnější patologií potvrdí jeho klinické zkušenosti.
Burstein má také podezření, že trastuzumab může být poněkud nadužíván kvůli „strachu z vynechání“, když nejednoznačné výsledky patologie naznačují HER2 pozitivní onemocnění, ale nepotvrzují ho. „Příliš málo jsme investovali do posouzení, které nádory skutečně reagují na léčbu.“ Vyzval také k větším investicím do zajištění kvality imunohistochemického vyšetření.
- Chan A, Delaloge S, Holmes FA, et al. Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in patients with HER2-positive breast cancer (ExteNET): a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet Oncol.http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)00551-3/abstract. 2016;17:367-377.
- Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Trastuzumab plus adjuvantní chemoterapie humanepidermal growth factor receptor 2positive breastcancer: planned joint analysis of overall survival from NSABP B-31 and NCCTG N9831.JCO. www.scribd.com/doc/316400360/liposarkom. 2014;32:3744-3752.
- Goldhirsch A, Gelber RD, Piccart-Gebhart M, et al. 2 years versus 1 year of adjuvant trastuzumab for HER2-positive breast cancer (HERA): an open-label, randomized controlled trial.Lancet Oncol. doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61094-6. 2013;382(9897):1021-1028.
- Pivot X, Romieu G, Debled M, et al. 6 months versus 12 months of adjuvant trastuzumab for patients with HER2-positive early breast cancer (PHARE): a randomized phase 3 trial.Lancet Oncol. www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(13)70225-0/fulltext. 2013;14:741-748.