Výběr PCI, CABG nebo medikamentózní léčby:

Obecný popis postupu, vybavení, techniky

1.) Optimální medikamentózní terapie (OMT)

OMT zahrnuje spektrum léků (a cvičení), které snižují morbiditu a mortalitu procesu ischemické choroby srdeční (ICHS). Ve srovnání s revaskularizací se často zaměřuje na léky, které jsou předepisovány s cílem snížit zátěž anginy pectoris, a to především tím, že umožňují vazodilataci a snížení srdeční zátěže (součin tlak x rychlost).

Konvenční léčba, která tohoto cíle dosahuje, zahrnuje nitráty, blokátory kalciových kanálů a betablokátory. Objevila se řada novějších látek, které lze použít i v kombinaci s konvenčními terapiemi. Jediným nekonvenčním lékem schváleným úřadem FDA v USA pro léčbu anginy pectoris je však ranolazin, který působí prostřednictvím inhibice pozdního vnitřního sodíkového kanálu, čímž snižuje intracelulární koncentraci vápníku. V Evropě a Asii je pro léčbu anginy pectoris schválen nikorandil, který zprostředkovává otevření draslíkového kanálu a účinky nitrátů. Ivabradin je specifický inhibitor kardiostimulačního proudu sinusového uzlu a svůj antianginózní účinek uplatňuje snížením srdeční frekvence.

Další přístupy se překrývají s optimální léčbou profilu kardiovaskulárních rizikových faktorů a zlepšují kardiovaskulární zdraví, zejména zdraví endotelu. Mezi tyto další přístupy patří léčba vysokými dávkami statinů, inhibice angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátoru receptoru pro angiotenzin (ARB) typu I a dokonce i alopurinol. Standardním postupem je také protidestičková léčba aspirinem nebo klopidogrelem.

2.) Revaskularizace

2a.) Perkutánní koronární intervence (PCI)

PCI zahrnuje odstranění průtok omezujícího aspektu stenózy koronární tepny pomocí katetrové komprese a stabilizace plaku pomocí kovových scaffoldů. Standardní zařízení zahrnují balónky různých velikostí a poddajnosti a stenty bez nebo s určitým polymerním povlakem a schopností uvolňovat léčivo (tzv. bare metal a drug-eluting stenty). Mezi další méně často používaná zařízení patří řezací balónky a rotablátory. Výběr zařízení závisí na anatomických/lezeckých potřebách.

2b.) Koronární bypass (CABG)

CABG provádí „obejití“ stenózy koronární tepny konduitem z aorty nebo jejích přídatných cév, tj. vnitřní mamární tepny. Tento výkon se provádí buď jako otevřená operace srdce se sternotomií, nebo jako minimálně invazivní přímý koronární bypass (MIDCAB) s omezenou přední torakotomií a použitím endoskopických nebo robotických technik. Oba tyto typy operací lze provádět s použitím kardiopulmonální bypassové pumpy nebo bez ní.

„Hybridní postupy“ zahrnují kombinaci operace MIDCAB a PCI, zejména transplantaci koronární tepny MIDCAP z levé vnitřní mamární tepny (LIMA) na levou přední sestupnou (LAD) v kombinaci s PCI léze levé okružní tepny (LCX) a/nebo pravé koronární tepny (RCA).

Indikace a výběr pacientů

1.) OMT

Všichni pacienti s CAD mají dostat OMT, jak je uvedeno výše. To slouží ke dvěma účelům: 1) snížení progrese aterosklerotického procesu a „stabilizace“ koronárních plátů a srdeční funkce, a tím snížení výskytu závažných nežádoucích příhod, a 2) zlepšení symptomů a kvality života. Je zřejmé, že se jedná o jedinou terapii pro pacienty, kteří výslovně vyjádřili přání nepokračovat v invazivní léčbě.

2.) Revaskularizace

Revaskularizační strategie mají být prováděny, pokud obou výše uvedených cílů nelze dosáhnout samotnou medikamentózní léčbou, tj. z prognostických nebo symptomatických indikací, při absenci kontraindikací. V případě akutního koronárního syndromu jsou obvykle splněny obě indikace a PCI je nejčastěji preferovanou strategií.

Za žádných jiných okolností není indikace k revaskularizaci silnější než v případě akutního srdečního selhání komplikujícího akutní infarkt myokardu, zejména kardiogenního šoku, kdy by revaskularizace měla být co nejúplnější.

Další jasné indikace k revaskularizaci z prognostických důvodů zahrnují stenózu levého hlavního tahu >50 %, jakoukoli proximální stenózu LAD >50 %, 2 nebo 3 cévní onemocnění s poruchou funkce LK nebo jediná zbývající patentní céva se >50% stenózou PLUS dokumentovaná frakční průtoková rezerva (FFR) <0.80 nebo dokumentovanou ischémii.

Zejména pokud neinvazivní vyšetření prokáže velkou zátěž ischemií (formálně >10 % LK nebo neformálně více než 3 segmenty při echo nebo nukleárním zátěžovém testu), zvažuje se revaskularizace.

Pro kontrolu symptomů je revaskularizace indikována u jakékoli stenózy >50 % s limitující anginou pectoris nebo ekvivalentem anginy pectoris nereagujícím na OMT.

Výběr nejlepší strategie revaskularizace závisí na řadě faktorů. Jedním z aktuálně nejlepších dostupných nástrojů pro informované rozhodnutí je skóre SYNTAX. Zejména u pacientů s komplexním onemocněním koronárních tepen (CAD) by mělo být rozhodnutí učiněno s využitím přístupu Heart Team, který zahrnuje ceněný názor intervenčního kardiologa a kardiovaskulárního chirurga. Heart Team může určit preferovanou revaskularizační strategii pro daného pacienta. Často však lze provést oba postupy a rozhodnutí bude na pacientovi a jeho obhajujícím lékaři v kontextu celkového klinického obrazu.

2a.) PCI

PCI je obvykle preferovanou volbou u 1 nebo 2 cévního onemocnění nezahrnujícího proximální LAD.

PCI dosahuje téměř rovnocennosti s CABG u 1 nebo 2 cévního onemocnění zahrnujícího proximální LAD, izolovaného ostiálního nebo šachtového onemocnění levé hlavní tepny a 3 cévního onemocnění s jednoduchými lézemi a technickou proveditelností kompletní revaskularizace. Všechny tyto okolnosti lze shrnout do skóre SYNTAX <23.

PCI lze provádět, ale bývá horší než CABG u distální léze na levém hlavním řečišti (bifurkace), zejména v kombinaci s onemocněním 2 nebo 3 cév a skóre SYNTAX <32.

2b). CABG

CABG je preferovanou volbou u onemocnění levého hlavního řečiště s onemocněním 2 a 3 cév a skóre SYNTAX >32.

CABG je rovněž preferovanou volbou i v případě nižšího skóre SYNTAX, pokud je přítomno více komplexních lézí a PCI zůstává technicky omezena k dosažení úplné revaskularizace. CABG je rovněž upřednostňována u diabetických pacientů s vícesměrovým onemocněním.

Kontraindikace

1.) OMT

Jinak než na základě rozhodnutí o komfortní péči neexistuje žádná kontraindikace pro pokračování v některé z uvedených medikamentózních terapií.

2) Revaskularizace

K PCI nebo CABG se nemá přistupovat, pokud kompetentní pacient nebo zmocněnec odmítne informovaný souhlas nebo vyjádří neodvolatelný příkaz DNR/DNI.

V opačném případě se invazivní strategie nedoporučuje v případě nepříznivého poměru rizika a přínosu. To znamená klinický obraz s velmi nízkým rizikem a závažné komorbidity omezující očekávaný život bez ohledu na kardiální intervenci, za těchto okolností je riziko zákroku vyšší než jakýkoli významný klinický přínos. Revaskularizace se nedoporučuje zejména při absenci (limitujících) symptomů s OMT nebo při onemocnění 1 cévy bez proximálního postižení LAD a <10% ischemické zátěži. Stejně tak může být invazivní strategie mimořádně riziková navzdory předpokládanému přínosu, např. PCI u extrémně komplexní CAD bez chirurgického zázemí.

Až primární PCI by neměla být prováděna v nemocnicích, které nemají na místě kardiochirurgické kapacity a osvědčený plán rychlého přesunu pro urgentní CABG v blízkém zařízení, včetně zavedení vhodných způsobů hemodynamické podpory.

Podrobnosti o způsobu provedení výkonu

1.) PCI

Tento výkon provádějí intervenční kardiologové ve spolupráci s týmem vyškolených sester a techniků v katetrizační laboratoři.

Po vhodném výběru a přezkoumání indikací a kontraindikací je získán informovaný souhlas (písemný, pokud pacient nemá infarkt myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) nebo není v kardiogenním šoku, v takovém případě stačí ústně dosvědčený souhlas nebo souhlas rodiny, aby nedocházelo k prodlevám).

Ve většině případů se při výkonu pokračuje v podávání léků s několika důležitými upřesněními. Metformin má být vysazen co nejdříve před zákrokem, zejména při poruše funkce ledvin (což může vyžadovat další hydrataci). Naopak antiagregační léčba je podmínkou a nemá se přerušovat. Ve skutečnosti by duální protidestičková léčba měla být při PCI za okolností akutního koronárního syndromu zavedena. Nejčastěji se podává aspirin (325 mg) a podle klinické situace buď klopidogrel (300 mg nejméně 6 hodin před výkonem nebo 600 mg nejméně 2-3 hodiny před výkonem), nebo jiný thienopyridin, jako je prasugrel nebo tikagrelor, nebo inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa.

Před zahájením výkonu se přeruší infuze heparinu a nejčastěji se ještě použije nefrakcionovaný heparin k dosažení aktivovaného času srážení 250-300 sekund. Tento způsob antikoagulace se zahajuje po získání cévního přístupu (radiální nebo femorální tepna, zřídka brachiální tepna) a musí být zaveden před vstupem zařízení do koronární tepny. Alternativně lze použít bivalirudin.

Série angiografických snímků definuje závažnost a anatomii léze, která určuje intervenční přístup. Příležitostně se používají další modality, které pomáhají při plánování zákroku, například intervaskulární ultrazvuk. V závislosti na těchto hodnoceních se provádí buď přímá implantace stentu do léze, nebo balónková angioplastika či rotační aterektomie s následnou implantací stentu. Všechna tato zařízení se zavádějí pomocí vodicího katétru umístěného na počátku koronární tepny a vodicího drátu, který se táhne z vnější strany vodicího katétru do koronárního řečiště za místem léze.

Po zákroku se k potvrzení výsledku použijí zobrazovací techniky a odstraní se veškeré vybavení s výjimkou pouzdra pro cévní přístup, které se odstraní, jakmile bude považováno za bezpečné díky snižujícímu se antikoagulačnímu stavu. Všichni pacienti jsou po zákroku několik hodin sledováni.

Pacienti s nízkým rizikem komplikací a v blízkosti zdravotnických zařízení mohou být propuštěni s pečlivým sledováním včetně návštěvy následující den. V opačném případě jsou pacienti sledováni na specializovaném oddělení s propuštěním následující den v případě absence komplikací.

2.) CABG

Tento výkon provádí specializovaný tým kardiovaskulární chirurgie, který zahrnuje nejen chirurgický personál, ale také anesteziology, zdravotní sestry, techniky a perfuzionisty. CABG se provádí na operačním sále zasazeném do struktury nemocnice.

Po přezkoumání indikací, kontraindikací, rizik, přínosů a alternativ tým získá informovaný souhlas. Pacient často v rámci přípravy na operaci navštíví také anesteziologa. Aspirin je obvykle přijatelný; pro většinu chirurgů však není přijatelný klopidogrel a zcela jistě inhibitory GPIIb/IIIa, protože vedou k nepřijatelně vysokému riziku krvácení. Ze stejného důvodu je třeba před zákrokem vysadit heparin.

V podávání dalších léků se často pokračuje. Zejména by měla pokračovat léčba betablokátory, a to i z důvodu snížení výskytu perioperační fibrilace síní. U pacientů s kontraindikací léčby betablokátory, kteří jsou vysoce rizikoví (předchozí fibrilace síní a operace mitrální chlopně), se doporučuje podávat amiodaron (600 mg PO denně po dobu jednoho týdne před operací a poté 200 mg denně až do propuštění; jinak 400 mg PO BID x 7 dní nebo 1 gr IV denně x 2 dny po operaci).

Procedura začíná intubací a úvodem do celkové anestezie, následuje střední sternotomie. Poté se mobilizuje vnitřní mamární tepna (tepny) nebo se odebere radiální tepna či safénový bypassový štěp. Následně se otevře perikardiální vak a odhalí se srdce. Aby bylo možné bezpečně transplantovat bypassy na tepnách s minimálním luminálním průměrem v rozmezí mm, musí být navozen „klidový stav“ buď vložením srdce do kardioplegického roztoku po připojení pacienta k mimotělnímu oběhu prostřednictvím kardiopulmonální bypassové pumpy, nebo fixací zařízení přístupem „off-pump“. Příčná svorka aorty umožňuje vytvoření proximálních anastomóz.

Po provedení těchto přípravných opatření se mobilizovaný konec vnitřní mamární tepny nebo jeden konec konduitu štěpu přišije na koronární tepny distálně od stenóz. V případě štěpů radiální tepny nebo vena saphena se druhý konec přišije na ostia vytvořená ve vzestupné aortě. Ten lze provést i při částečně uzavřené aortě a při bijícím srdci. Průtok krve je postupně povolován, aby bylo možné sledovat případný únik. Funkční stav bypassu se pak testuje pomocí dopplerovské sondy po podání vazodilatátoru (papaverinu). Jakmile je vše shledáno uspokojivým, jsou odstraněna všechna zařízení a pokračuje se v uzavírání včetně sternálního vedení.

Poté je pacient přeložen na jednotku intenzivní péče k pooperační péči včetně extubace a sledování hemodynamické stabilizace. Často ještě následující den je pacient přeložen na jednotku sestupné péče a po čtyřech dnech propuštěn domů se zavedenou kardiální rehabilitací.

Interpretace výsledků

1.) OMT

Pacienti na OMT vyžadují pravidelné sledování a je třeba je poučit, aby při jakékoli změně příznaků vyhledali lékařský kontakt. Rutinní zátěžové testování těchto pacientů se nedoporučuje. Proto je klinický obraz interpretací úspěšnosti OMT.

2.) Revaskularizace

Podobně jako u OMT definuje klinický průběh výsledek revaskularizačního postupu. Je zřejmé, že předem je třeba stanovit cíle a přínosy postupu; výsledky postupu by měly tyto cíle splňovat.

Výsledky (platí pouze pro léčebné postupy)

1.) OMT

Jak je uvedeno výše, všichni pacienti mají podstoupit OMT. Při absenci silných indikací revaskularizace nemění prognózu a/nebo symptomatické výsledky.

Vhodnost přístupu primární OMT byla zdůrazněna ve studii COURAGE, která však zahrnovala koronarografii k definování určité podskupiny pacientů, u nichž by revaskularizace nebyla vhodnější. Po dobu sledování 5 let pacienti bez nestabilní anginy pectoris, významného onemocnění levého hlavního řečiště, výrazně abnormálního zátěžového testu, ejekční frakce (EF) <30 % a lézí nevhodných pro PCI, prodělali úmrtí nebo nefatální infarkt stejně často při samotné OMT jako při OMT+PCI na začátku (téměř 20 % pacientů) a byli stejně často hospitalizováni pro akutní koronární syndrom (přibližně 12 %). Pokud však pacienti léčení pouze OMT nebyli v době angiografie kombinováni s PCI, čelili absolutně o 10 % vyššímu riziku, že v budoucnu podstoupí revaskularizační zákrok a během prvního roku se u nich vyskytne angina pectoris.

Tyto údaje jsou plně v souladu se samotným procesem aterosklerotického onemocnění v tom, že léze, které způsobují fatální a nefatální infarkt myokardu, často vykazují vnější remodelaci, a proto zůstávají pod radarem symptomů a konvenčních způsobů hodnocení. Právě z tohoto důvodu zůstává OMT klíčem k ovlivnění celkového výsledku pacientů s CAD bez ohledu na jejich prezentaci a hodnocení.

2.) Revaskularizace

Důležitým prvkem při interpretaci dostupných údajů je funkční význam stenóz koronárních tepen. Ten často není zohledněn ve výpočtech přínosu revaskularizace.

Ať už je symptomatická, nebo ne, velká zátěž ischemií předznamenává špatnou prognózu, zejména náhlou srdeční smrt, které se revaskularizací předchází. Hranice ischemické zátěže, při níž se objevuje přínos revaskularizace pro mortalitu, je přibližně 10 %, přičemž nejvýrazněji se projeví při 20 %. Srdce se sníženou funkční úrovní může být ještě náchylnější k negativním důsledkům opakovaných epizod ischemie, zejména rozsáhlé ischemie.

Jelikož se obvykle jedná o komplexní CAD, který je základem těchto prezentací, většina těchto pacientů podstoupí CABG, i když některé z nich lze zvládnout pomocí PCI, jak je uvedeno výše. Z tohoto důvodu nejsou údaje u stabilního CAD celkově tak přesvědčivé pro PCI jako pro CABG. Jinak je tomu u pacientů s akutním koronárním syndromem, kteří jsou primárně vedeni pomocí PCI. Platí však stejné principy stratifikace rizika a přínosu.

Přestože se údaje z různých studií neshodují, panuje shoda, že pacienti s infarktem myokardu bez ST segmentu nebo nestabilní anginou pectoris a rizikovým skóre TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) >2 mají z invazivního přístupu a revaskularizace prospěch. V tomto nastavení přináší revaskularizace 20% relativní snížení úmrtí, infarktu myokardu a rehospitalizace oproti OMT. Tento přínos se může projevit až po propuštění. V případě infarktu myokardu s úsečkou ST je přínos nejméně dvakrát větší a bezprostřednější. A konečně, přínos je ještě výraznější u kardiogenního šoku, u kterého revaskularizace vede k 20% absolutnímu snížení mortality.

Alternativní a/nebo další postupy, které je třeba zvážit

Zvýšená zevní kontrapulzace (EECP)

Tato technika využívá tři páry manžet kolem dolních končetin, které jsou během diastoly postupně nafukovány na vysoký tlak (300 mmHg) od distálního k proximálnímu, což umožňuje retrográdní průtok krve aortou a zvýšení diastolické koronární perfuze. Byla diskutována i řada dalších mechanismů, které by mohly přispět k pozorovanému klinickému přínosu, který zahrnuje snížení zátěže anginou pectoris u 70 % pacientů, přičemž u 50 % pacientů bylo vyloučeno užívání nitroglycerinu. Tento postup je bez jakýchkoli nežádoucích účinků a je hrazen společností Medicare/Medicaid u pacientů s medikamentózně léčenou anginou pectoris III/IV Kanadské kardiovaskulární společnosti (CCS), kteří nejsou kandidáty na revaskularizační léčbu.

Spinal Cord Stimulation at Th1/Th2 level

Tato technika potlačuje aktivitu vlastních srdečních neuronů během ischemie myokardu, a proto působí především analgeticky. Je bezpečná a účinná při zlepšování symptomů a kvality života pacientů s refrakterní anginou pectoris. Nicméně tato technika má být vyhrazena pouze pro vybrané pacienty.

Transmyokardiální laserová revaskularizace

Tato technika využívá laser k vytvoření transmurálních kanálků v ischemickém myokardu. Předpokládalo se, že to umožní pasivní perfuzi myokardu okysličenou krví zevnitř dutiny levé komory (LK). Během jednoho dne se však v podstatě všechny kanály uzavřely a pro původní teorii nebylo možné podat žádný objektivní důkaz. Diskutovalo se i o dalších mechanismech, jako je denervace sympatiku a indukce angiogeneze. Z klinického hlediska často dochází ke zpoždění přínosu, pokud vůbec nějaký, a zákrok má 3-5% mortalitu (uvádí se až 12 %). Proto, ačkoli je tato strategie schválena FDA, by měla být prováděna pouze s nejvyšší opatrností.

Komplikace a jejich řešení

1.) OMT

Medicínskou léčbu je vždy třeba sledovat z hlediska možných komplikací, tj. nežádoucích účinků. Antiagregační léčba zvyšuje riziko krvácení a léčba vysokými dávkami statinů může způsobit hepatocelulární poškození a myopatii, stejně jako – a to je nejobávanější – rabdomyolýzu. Léčba inhibitory ACE může vést k angioedému. To jsou příklady komplikací medikamentózní léčby. U každého jednotlivého pacienta je třeba probrat profil a příznaky nežádoucích účinků a upozornit pacienta, aby při jakýchkoli obavách vyhledal lékařskou pomoc. Následné laboratorní hodnocení, jako je panel jaterních enzymů, by mělo být při léčbě statiny rutinní záležitostí. Řešením jakékoli z těchto komplikací je přerušení léčby a projednání alternativních možností.

2.) Revaskularizace

2a.) PCI

Disekce/porušený uzávěr: Nejčastěji dochází při nafouknutí balonku k intimální trhlině nebo disekci (až v 50 %), která může být mírného rozsahu s následným bezproblémovým hojením, až po velký rozsah, který vede k akutnímu uzávěru (4-9 %) během několika minut po nafouknutí nebo až o několik hodin později při odeznění heparinové antikoagulace (zhoršené tromby a vazospazmy). Stentování snížilo výskyt těchto příhod, někdy je však ke zmírnění ischemie nutný urgentní chirurgický zákrok.

Intramurální hematom: Jedná se o nahromadění krve v mediálním prostoru, obvykle distálně a proximálně od místa léze, častější při balónkové angioplastice (7 %). Na angiografii se jeví jako disekce a podle toho se také léčí.

Perforace: Vodicí dráty mohou mít extraluminální průběh nebo zařízení mohou narušit integritu stěny koronární tepny. Perforace může být uzavřená, menší s extravaskulárním zabarvením nebo větší (>1mm) s otevřeným výtokem (<1%). Riziko snížené perfuze distálně a infarktu myokardu, stejně jako zvýšené náplně perikardiálního prostoru a tamponády se zvyšuje s rozsahem perforace. Okamžitým opatřením je uzavření přítoku krve a místa perforace pomocí nafouknutí nízkotlakého balónku, zrušení antikoagulace a provedení perikardiocentézy. Poté lze provést rychlé zavedení krytého stentu nebo embolizaci cívkou distální perforace vodiče. Pokud krvácení pokračuje nebo perikardiocentéza zůstává neúčinná ke zmírnění hemodynamické kompromitace, je třeba provést urgentní operaci.

Žádný reflow: Příčinou absence reflow může být funkční (vazospasmus) nebo strukturální (aterosklerotické zbytky nebo trombus) obstrukce mikrocirkulace, která vede ke snížení koronárního průtoku krve, a to i přes široce patentní epikardiální cévu (0,5 % až 5 % v závislosti na složitosti léze/PCI). Léčbou volby jsou přímé vazodilatancia (adenosin, nitroprusid, verapamil) a inhibitory glykoproteinu (GP) IIb/IIIa podávané intrakoronárně (IC), a to i prostřednictvím infuzního katétru.

Okluze boční větve: Ta je způsobena především posunem plaku (20 %). Nejčastěji se jedná o stenózu, která již byla přítomna. Žádná další intervence se neprovádí, pokud k tomu nejsou vedeny příznaky ischemie a velikost postranní větve a zásobovaného teritoria. Většina z nich se spontánně rekanalizuje.

Dislokace stentu: Tato potenciálně závažná komplikace se stala vzácnou příhodou (<2 %), ale stále je v dnešní době nejčastějším důvodem pro urgentní CABG.

Periprocedurální infarkt myokardu: Ten je v současné době definován jako postprocedurální zvýšení srdečního biomarkeru (troponinu) >5x horní hranice normy při normálním stavu a zvýšení o >20 % při abnormálních výchozích hodnotách v kombinaci s jednou známkou nebo příznakem ischemie myokardu. Je to způsobeno především procedurálními komplikacemi (při intervencích na komplexních lézích). Terapie je podpůrná. Opakování angiografie je nutné pouze v případě, že je periprocedurální infarkt spojen s bolestí na hrudi a výraznými ischemickými změnami segmentu ST.

Arytmie: Komorové tachykardie jsou při PCI vzácné (0,8 %). Nejčastěji se vyskytují po podání kontrastu. Má být provedena okamžitá defibrilace.

Mrtvice: Ta je nejčastěji důsledkem narušení ateromu podél aortálního oblouku při průchodu zaváděcího katétru. Méně často je způsobena uvolněním aterotrombotického materiálu a vzduchu při proplachování katétru. Zřídka je důsledkem průchodu vodiče do mozkové cirkulace. Cévní mozková příhoda má stejný podíl na postižení přední i zadní cirkulace (po 0,2 %). Terapie je převážně podpůrná.

Krvácení: Nejvíce znepokojující je retroperitoneální krvácení (<1 %). Krvácení se může projevit „nevysvětlitelnou“ hypotenzí, diaforézou a bradykardií. Krvácení je často mylně považováno za vagovou reakci. Bolesti v tříslech, břiše a zádech jsou méně časté, ale varující. Výrazný pokles Hb nemusí být na počátku přítomen, proto je nutná vysoká míra klinického podezření. Je nutné provést CT vyšetření a někdy i angiografii. Léčba spočívá v reverzi antikoagulační +/- antiagregační léčby, intravenózní aplikaci tekutin, transfuzi krve nebo konzultaci cévní chirurgie vs. zvážení zavedení krytého stentu. Ostatní krvácení z cévního přístupu jsou obvykle méně znepokojivá, pokud například krvácení z nekomprimované radiální tepny nevede ke kompartment syndromu předloktí, což je urgentní chirurgická situace. Krvácení do gastrointestinálního traktu a močového ústrojí vyžadují další posouzení specializovanými konzultačními službami.

Akutní poškození ledvin: K tomu dochází zejména v důsledku nefropatie vyvolané kontrastní látkou (zejména pokud >bylo použito 200 cm3 kontrastní látky a pacient má již existující onemocnění ledvin a diabetes), ateroembolie (často s dalšími příznaky, jako je eozinofilie, modré prsty nebo livedo reticularis, bolesti břicha nebo mozkové příhody) nebo hypotenze. Léčba je zaměřena na základní etiologii a zahrnuje především hydrataci.

2b.) CABG

Perioperační infarkt: Je definován postprocedurálním zvýšením srdečních biomarkerů >10x horní hranice normy (ULN) nebo přítomností nových Q-vln (4-5 %) a odráží buď poškození myokardu v době operace, nebo selhání štěpu brzy poté. Zatímco riziko horšího výsledku se objevuje při uvedené definiční hranici, dopad je tím hlubší, čím větší je rozsah poškození myokardu, a několikanásobně vyšší u velmi rozsáhlých infarktů (buď infarkt s Q vlnami, nebo CK-MB >10x ULN). Léčba spočívá ve standardní podpůrné péči a odeslání na koronarografii s dalšími intervencemi podle indikace.

Včasná okluze štěpu: Ta je obvykle způsobena trombotickou okluzí způsobenou technickými obtížemi při přípravě štěpu nebo anastomózy (3-6 % v akutním pooperačním období). Řešením je obvykle angiografie s PCI, aby se předešlo časné reoperaci; zejména vysokotlaká balónková dilatace a stentování anastomózy brzy po operaci však s sebou nese vysoké riziko perforace a při stentování jsou vysoké komplikace spojené s krvácením. Proto se vždy, když je to možné, provádí pouze nízkotlaká balónková angioplastika k obnovení průtoku krve +/- distální ochranné zařízení.

Nízký výkon selhání: To může být způsobeno kardioplegickou zástavou a ischemickým poškozením včetně infarktu myokardu, arytmií, mechanickými komplikacemi (včetně perikardiálního výpotku/tamponády), sníženým preloadem nebo zvýšeným afterloadem (incidence se pohybuje v závislosti na LVEF od 5 % do 25 %). Léčba je zaměřena na základní příčinu. Často postačuje hydratace a/nebo přechodná inotropní podpora. Nezbytným se může stát nitroprusid s hypertenzí, intraaortální balónková pumpa nebo zavedení asistenčního zařízení pro levou komoru spolu s angiografií a návratem na operační sál k léčbě mechanických problémů.

Vazodilatační (distribuční) šok: Jedná se o komplikaci kardiopulmonálního bypassu. Je snadno léčitelný nízkou dávkou noradrenalinu, a pokud je bez odezvy, vazopresinem.

Arytmie: Nejčastějším typem arytmie je nesetrvalá komorová tachykardie (VT) (17 %-97 %). Obvykle je benigní. Druhým nejčastějším typem arytmie je fibrilace síní (15-40 %). U pacientů bez předchozí anamnézy obvykle probíhá samovolně; v opačném případě lze použít léčbu beta-blokátory, sotalolem nebo amiodaronem. Trvalá VT nebo VF (1-3 %) se vyskytují při perioperačním infarktu (polymorfní) nebo při předchozím infarktu, srdečním selhání nebo nízké EF v anamnéze (monomorfní). Léčba je podpůrná a zaměřená na základní příčinu, podobně jako u bradyarytmií (<1-4 %).

Krvácení: Jedná se o nejčastější nekardiální komplikaci (přibližně 10-90 % pacientů s CABG dostává krevní transfuzi), která je pozorována zejména u starších pacientů, žen, pacientů s nižším BMI, anémií před operací a užíváním protidestičkových látek bezprostředně před operací. Ačkoli není známa hladina hemoglobinu, při které krevní transfuze zlepšuje výsledek, doporučuje se transfuze pro Hb <6 g/dl. Rozumná je hranice <7 g/dl, zatímco někteří zastávají hladinu 8 g/dl. Upřednostňují se čerstvě skladované, leukoredukované krevní produkty.

Neurologické komplikace: Nežádoucí mozkové příhody po CABG se rovnoměrně dělí na příhody typu I (ložiskové poranění, kóma nebo stupor) a příhody typu II (pokles kognitivních funkcí, porucha paměti, záchvaty) a strmě narůstají s věkem (> 5 % s věkem >75 let, jinak 1-2 %).

Infekce: Nejvíce znepokojující je mediastinitida (přibližně 1 %), která se klinicky projeví obvykle po latentním období několika dnů až týdnů po operaci. Hlavními druhy jsou streptokoky a stafylokoky. Riziko se zvyšuje u složitých operací a komorbidit, jako je obezita, CHOPN a cukrovka, a také u duálních protidestičkových operací. Celulitida je častější (4 %) a projevuje se typickým způsobem; základem léčby je antibiotická terapie.

Akutní poškození ledvin: To může mít řadu etiologií a diagnostikuje se na základě zvýšení kreatininu na > 2 mg/dl s minimálním zdvojnásobením předoperační hodnoty. Riziko se zvyšuje s výchozí úrovní renální funkce (0,2 % s normální eGFR, 2 % s eGFR 30 až 59 a 11 % s eGFR <30) a blízkostí koronarografie k operaci. Standardní léčebná opatření zahrnují v případě potřeby hemodialýzu.

Jaké jsou důkazy?

Fihn, SD, Gardin, JM, Abrams, J. „2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons“. Circulation . vol. 126. 2012 Dec 18. pp. e354-471. (Nejaktuálnější přehled směrnic a pokyny pro léčbu pacientů sCAD, včetně optimální medikamentózní terapie.)

Hillis, LD, Smith, PK, Anderson, JL. „2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines“. Vypracováno ve spolupráci s American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists a Society of Thoracic Surgeons“. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. s. e123-210. (Referenční publikace o chirurgické revaskularizaci CAD.)

Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC. „2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions“. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. s. e44-122. (State-of-the-art reflection on catheter-based interventions for CAD.)

Wijns, W, Kolh, P, Danchin, N. „Guidelines on myocardial revascularization“. Eur Heart J. vol. 31. 2010. s. 2501-55. (Vynikající společník o klinických přednostech koronárních revaskularizačních postupů)

.