Abstrakt
Cílem této studie je zjistit účinnost ultrazvuku při rozlišení benigní a metastatické skupiny krčních lymfatických uzlin. Studie zahrnovala čtyřicet pět subjektů, které byly metodou stratifikovaného náhodného výběru rozděleny do tří skupin po 15 subjektech. Skupinu 1 tvořilo patnáct pacientů bez známek a příznaků jakékoli infekce a novotvarů v oblasti hlavy a krku (kontrolní skupina). Skupina 2 zahrnovala patnáct pacientů se známkami a příznaky nádorového onemocnění v oblasti hlavy a krku. Skupinu 3 tvořilo patnáct pacientů se známkami a příznaky odontogenních infekcí. K detekci krčních lymfatických uzlin podle Hájkovy klasifikace byl použit ultrazvukový přístroj „MY LAB-40“ s lineárním maticovým převodníkem o frekvenci 7,5 MHZ. Pacienti dále podstoupili FNAC pod ultrazvukovou kontrolou podle standardního aseptického protokolu a vzorky byly podrobeny cytopatologickému hodnocení. K získání výsledků byla použita chí kvadrát analýza a jednosměrný ANOVA test. Došli jsme k závěru, že ultrazvuk a USG FNAC lze přesně použít k posouzení stavu lymfatických uzlin. Ultrazvukové znaky lymfatických uzlin s kulatým tvarem, nepřítomností hilové ozvěny, ostrými hranicemi uzlin, hyperechogenní vnitřní echogenitou a přítomností intranodální nekrózy vysoce nasvědčovaly metastatickému postižení krčních lymfatických uzlin.
1. Úvod
Zobrazovací techniky hrají velmi důležitou roli při diagnostice patologií hlavy a krku, zejména těch, které se týkají hlubších měkkých tkání. Lymfadenopatie je jedním z takových stavů, kde se kritické hodnocení stává povinným nejen pro posouzení závažnosti onemocnění, ale také pro stanovení prognózy onemocnění a správné plánování léčby. Klinické vyšetření krčních lymfatických uzlin je u těchto pacientů důležité, ale většinou zůstává obtížné vzhledem k jejich různorodé lokalizaci a mnohočetnosti. Ultrazvuk má pro detekci krčních lymfatických uzlin vyšší citlivost (96,8 %) než palpace (73,3 %) . K hodnocení lymfatických uzlin lze použít CT a MRI, které jsou však méně citlivé než ultrazvuk při detekci uzlin < o průměru 5 mm , zatímco ultrazvuk může detekovat uzliny i o průměru menším než 2 mm . Ultrasonografie si v poslední době získala oblibu v čelistním zobrazování, protože je neionizující, neinvazivní a nákladově efektivní .
Aspirační cytologie tenkou jehlou je rychlá, bezpečná, jednoduchá a nenákladná diagnostická technika. Ultrazvukem řízená aspirační cytologie tenkou jehlou prokázala lepší diagnostickou přesnost s 97,9% senzitivitou a 100% specificitou než konvenční aspirační cytologie tenkou jehlou .
Tato studie byla navržena tak, aby zhodnotila spolehlivost ultrazvuku šedé škály při rozlišování patologií krčních lymfatických uzlin a zdůraznila jeho senzitivitu a specificitu.
2. Materiál a metody
Studie zahrnovala čtyřicet pět subjektů, které byly metodou stratifikovaného náhodného výběru rozděleny do tří skupin.
Kritéria pro zařazení do jednotlivých skupin byla následující. Skupinu 1 tvořilo patnáct studijních vzorků bez známek a příznaků infekce a novotvarů v oblasti hlavy a krku. Ty byly považovány za kontrolní skupinu. Skupina 2 zahrnovala patnáct pacientů se známkami a příznaky nádorového onemocnění v oblasti hlavy a krku, jako jsou přetrvávající vředy nebo proliferativní výrůstky, nevysvětlitelná pohyblivost zubů nesouvisející s parodontálním onemocněním, všechny červené nebo červenobílé léze na ústní sliznici, chrapot hlasu, přetrvávající dysfagie a neřešené krční masy. Skupinu 3 tvořilo patnáct pacientů se známkami a příznaky infekcí v oblasti hlavy a krku, jako jsou odontogenní infekce v dentoalveolární oblasti.
Vyloučovacími kritérii byli pacienti s granulomatózními infekcemi, jako je tuberkulóza, sarkoidóza a podobně; lymfadenopatie spojená s HIV; nespecifická lymfadenopatie; benigní lymfadenopatické stavy, jako je Kikuchiho choroba, Kimurova choroba, Rosaiova-Dorfmanova choroba; a primární malignity lymfatických uzlin, jako jsou lymfomy. Studie byla provedena po získání souhlasu institucionální etické komise.
Pacienti splňující všechna zařazovací a vylučovací kritéria byli o studii podrobně informováni a byl získán jejich souhlas. Všechny postupy byly v souladu s Helsinskou deklarací. Pacienti, kteří byli ochotni se studie zúčastnit, byli podrobeni důkladnému klinickému vyšetření. U všech jedinců skupiny 2 bylo primární místo malignity potvrzeno incizní biopsií. Ultrazvukové vyšetření pak provedl jeden zkušený radiolog, který byl ohledně klinické diagnózy zaslepen. Ke studiu detekovatelných krčních lymfatických uzlin podle Hájkovy klasifikace byl použit ultrazvukový přístroj „MY LAB-40“ (ESOATA Biomedica Ltd.) s lineárním maticovým převodníkem o frekvenci 7,5 MHZ (obrázek 1) . Pro analýzu krční lymfadenopatie byly zvažovány následující sonografické znaky šedé škály: (i)velikost lymfatické uzliny: hodnocena měřením maximálního příčného průměru; (ii)tvar lymfatické uzliny: hodnocen s ohledem na poměr krátké a dlouhé osy (S/L); pokud byl poměr S/L menší než 0,6, byly považovány za uzliny kulatého tvaru, a pokud byl větší než 0,6, byly považovány za uzliny kulatého tvaru.6 byly považovány za uzliny oválného tvaru ;(iii)hranice uzlin: klasifikovány jako ostré nebo hladké;(iv)vnitřní echogenita: klasifikována jako hypo- nebo hyperechogenní;(v)echogenní hilus;(vi)nekróza uzlin byla hodnocena a zaznamenána, zda je přítomna nebo není.
Hajekova klasifikace pro ultrazvukové vyšetření krčních lymfatických uzlin.
Všechna výše uvedená ultrazvuková kritéria byla vyhodnocena a zaznamenána do proformy pacientů.
Pacienti dále podstoupili FNAC pod ultrazvukovou kontrolou podle standardního aseptického protokolu a vzorky byly podrobeny cytopatologickému hodnocení a byly klasifikovány takto: skupina 1:pozitivní – průkaz patologie (reaktivní zánětlivé buňky), negativní – bez průkazu patologie/normální vyšetření; skupina 2:pozitivní – se zjevnými dysplastickými rysy, negativní – bez zjevné patologie/normální studie nebo důkazu reaktivních zánětlivých buněk; skupina 3:pozitivní – se zjevnými reaktivními zánětlivými buňkami, negativní – bez důkazu jakékoli patologie/normální studie nebo zjevných dysplastických rysů.
Citopatologická diagnóza byla považována za zlatý standard. Získaná data z ultrazvukového vyšetření a FNAC byla zpracována do tabulek za účelem korelace a statistické analýzy.
3. Výsledky
Získaná data byla podrobena analýze chí kvadrát a jednocestnému testu ANOVA. Demografické údaje byly znázorněny na obrázcích 5 a 6. Průměrná velikost lymfatických uzlin ve skupině 1 byla 0,82 mm, ve skupině 2 byla 2,29 mm a ve skupině 3 byla 1,24 mm s vysoce signifikantní hodnotou 0,0000 při porovnání s jednocestným testem ANOVA, jak je uvedeno v tabulkách 1 a 2. Procentuální rozdělení subjektů studie podle ultrazvukových kritérií, jako je tvar, hranice uzlin, echogenní hilus, vnitřní echogenita a intranodální nekróza pro rozlišení benigní a metastatické skupiny krčních lymfatických uzlin, spolu se získanými hodnotami znázorňují obrázky 7, 8, 9, 10 a 11, které odhalily statisticky vysoce významné hodnoty (). Při USGFNAC vykazovaly vzorky skupiny 1 20 % pozitivních výsledků a 80 % bylo negativních; skupina 2 odhalila 100 % pozitivních výsledků. Skupina 3 vykázala 86,67 % pozitivních výsledků a 13 % negativních výsledků, jak je znázorněno na obrázku 12. Citlivost a specifičnost ultrasonografických kritérií pro rozlišení benigní a metastatické skupiny krčních lymfatických uzlin byla znázorněna v tabulce 3.
|
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Represents highly significant value. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Thorough clinical evaluation of cervical lymph nodes will be a difficult task as there are about 300 cervical lymph nodes in the neck varying in size from 3 to 25 mm which were embedded within soft tissues of the neck. Especially in head and neck malignancies presence of metastatic nodes on one side of the neck reduces 5-year survival rate to 50% where as bilateral involvement of neck further reduces survival rate to 25%. Proto je posouzení krční lymfadenopatie životně důležité, protože pomáhá při výběru léčebných modalit a předvídání prognózy . Metastatické krční lymfatické uzliny jsou místně specifické. U pacientů se známým primárním nádorem pomáhá distribuce metastatických uzlin při určování stadia nádoru; pokud však primární nádor není identifikován, může distribuce prokázaných metastatických uzlin poskytnout vodítko k identifikaci primárního nádoru .
Předkládaná studie ukázala, že věková distribuce a distribuce pohlaví ve skupině 1 (kontrolní skupina) a skupině 3 byla téměř stejná u pacientů ve druhé dekádě, zatímco ve skupině 1 byla zaznamenána mírná preference mužů a ve skupině 3 převaha žen. Skupina s metastázami měla průměrný věk 57,87 let s převahou mužů 66,67 %.
Ultrazvuk byl v této studii použit k posouzení normálních, metastatických a reaktivních lymfatických uzlin sledováním určitých sonografických znaků, jako je velikost, tvar, hranice uzlin, echogenní hilus, vnitřní echogenita a intranodální nekróza.
V současné studii byla průměrná velikost normálních krčních lymfatických uzlin 0,82 cm, metastatických krčních lymfatických uzlin 2,29 cm a reaktivních krčních lymfatických uzlin 1,24 cm s vysoce významnou hodnotou (). Tyto výsledky byly v souladu s Hájkem et al. a Solbiatim et al. Horní hranice maximálního axiálního průměru v krátké ose pro normální krční uzliny je sporná, přičemž se uvažuje o dvou hodnotách: 5 a 8 mm . Bruneton et al. však uvádí, že normální krční lymfatické uzliny mají maximální krátký osový axiální průměr 8 mm nebo méně . Obecně mají maligní uzliny tendenci být větší; zánětlivé uzliny však mohou být stejně velké jako maligní uzliny a naopak metastatické ložisko se může nacházet v malých uzlinách .
Většina badatelů navrhla poměr krátké osy a dlouhé osy jako nejspolehlivější ukazatel metastatických uzlin . V této studii mělo 86,6 % metastatických krčních lymfatických uzlin kulatý tvar (poměr krátké osy a dlouhé osy > 0,60) ve srovnání s normálními a reaktivními uzlinami, které byly oválné (poměr krátké osy a dlouhé osy < 0.60) s významnou hodnotou (), jak pozorovali Toriyabe et al. kde 68 % benigních uzlin poměr S/L byl menší než 0,6 a 81 % metastatických uzlin poměr byl větší než 0,6 a kulatý tvar . Yusha et al. uvádí, že poměr průměru krátké osy a dlouhé osy >0,73 (kulaté) označuje metastatické uzliny ve srovnání s reaktivními krčními lymfatickými uzlinami s poměrem <0,54 .
Předkládaná studie ukázala, že 100 % uzlinových okrajů metastatických krčních lymfatických uzlin bylo ostrých (obrázek 2) a 100 % normálních a reaktivních krčních lymfatických uzlin mělo hladké okraje (obrázek 3) s vysoce významnou hodnotou (). Předpokládá se, že ostré hranice jsou způsobeny nádorovou infiltrací a sníženým ukládáním tuku v lymfatických uzlinách, což zvyšuje rozdíl akustické impedance mezi lymfatickou uzlinou a okolními tkáněmi. Neostré hranice jsou běžné u reaktivních uzlin a jsou způsobeny edémem a zánětem okolních měkkých tkání . Podobné výsledky uvedli Ahuja a Ying, kde 94 % metastatických krčních lymfatických uzlin mělo ostré uzlinové hranice a 100 % reaktivních krčních lymfatických uzlin mělo hladké uzlinové hranice . Podobné výsledky zjistil ve svých studiích také Esen .
Metastatická levá horní krční lymfatická uzlina o velikosti cm s ostrými uzlinovými hranicemi a absencí echogenního hilu.
Reaktivní pravá submandibulární lymfatická uzlina měřící cm s hladkými uzlinovými hranicemi, hypoechogenní vnitřní strukturou a přítomností echogenního hilu.
Echogenní hilusje oblast, ve které krevní a lymfatické cévy ústí do lymfatických uzlin . Vassallo a kol. uvádějí, že echogenní hilus odpovídá množství sběrných dutin a poskytuje akustické rozhraní, které odráží část ultrazvukové vlny a činí hilus echogenním . Yusha et al. zjistili nepřítomnost hilové ozvěny u 97 % metastatických krčních lymfatických uzlin, zatímco 73 % nemetastatických krčních lymfatických uzlin vykazovalo hilovou echogenitu s hodnotou <0 .001 V naší studii nebyla u žádné (100 %) metastatické krční lymfatické uzliny zjištěna absence hilového echa (obrázek 2) ve srovnání s normálními a reaktivními krčními lymfatickými uzlinami, kde bylo hilové echo pozorováno u všech vzorků (obrázek 3) s vysoce významnou hodnotou (). Podobné nálezy uvedli Ying et al. a zjistili, že echogenní hilus je normálním sonografickým znakem normálních krčních lymfatických uzlin v 96 % případů; uvedli, že ačkoli metastatické uzliny tento znak postrádají, hilus může být přítomen v časném stadiu postižení, ve kterém nebyly dřeňové dutiny dostatečně narušeny k jeho vymizení . Nálezy v této studii lze přičíst skutečnosti, že všechny maligní případy byly v pokročilém stadiu.
Normální a reaktivní uzliny byly ve srovnání s přilehlými svaly převážně hypoechogenní. Metastatické uzliny byly obvykle hyperechogenní. Proto je hyperechogenita užitečným znakem pro identifikaci metastatických uzlin, jak uvádí Ying a Ahuja . S ohledem na vnitřní echogenitu tato studie potvrdila, že 60 % metastatických krčních lymfatických uzlin vykazovalo hyperechogenní vzorec echogenity (obrázek 2), zatímco normální a reaktivní uzliny vykazovaly 100% hypoechogenní vzorec echogenity (obrázek 3) s vysoce významnou hodnotou (). Yusha také zjistil, že interechogenní vzor byl hyperechogenní u 86 % metastatických a 2 % reaktivních krčních lymfatických uzlin .
V současné studii byla intranodální nekróza zjištěna u 26,67 % metastatických krčních lymfatických uzlin (obrázek 4) a u reaktivních krčních lymfatických uzlin nebyla intranodální nekróza zjištěna s významnou hodnotou (). Tento výsledek byl srovnatelný se zprávou, kterou uvedli Rosário et al. Lymfatické uzliny s intranodální nekrózou byly považovány za patologické. Intranodální nekrózu lze rozdělit na koagulační a cystickou nekrózu, přičemž cystická nekróza je častější než koagulační. Coagulation necrosis appears as an intranodal echogenic focus, while cystic necrosis appears as hypoechoic area within the lymph nodes. Cystic necrosis is commonly found in metastatic nodes from squamous cell carcinomas and papillary carcinoma of the thyroid . In the current study metastatic lymph nodes revealed cystic necrosis.
Metastatic left submandibular lymph node depicting intranodal necrosis.
Percentage distribution of study subjects according to study groups and gender.
Comparison of mean and SD of age according to study groups.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and shape of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and nodal borders of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and echogenic hilum of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and internal echogenicity of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to intranodal necrosis of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to U/S guided FNAC.
The sensitivity is the ability of a test to correctly identify those with the disease (true positive rate), whereas specificity is the ability of the test to correctly identify those without disease (true negative rate). Citlivost a specifičnost ultrazvuku při rozlišování metastatických a nemetastatických krčních lymfatických uzlin, které zahrnují normální a reaktivní uzliny, byla analyzována a interpretována tak, že ultrazvuková kritéria, jako jsou uzlinové hranice a echogenní hilus, mají vysokou citlivost a specifičnost 100 %.
5. Ultrazvuková diagnostika byla provedena v roce 2009. Závěr
Vyhodnocení lymfatických uzlin lze provést pomocí různých modalit, jako je CT, MRI, PET a radionuklidové zobrazování; ty jsou však nákladné a nejsou široce dostupné. Tato studie byla jedním z takových pokusů prokázat účinnost ultrazvuku, který je neionizující, neinvazivní, nákladově efektivní a snadno dostupný při rozlišování benigní a metastatické skupiny krčních lymfatických uzlin. Ze současné studie vyplývá, že krční skupina lymfatických uzlin s ultrasonografickými znaky, jako je kulatý tvar, absence hilové ozvěny, ostré uzlinové hranice, hypoehoická vnitřní echogenita a přítomnost intranodální nekrózy, vysoce svědčí pro metastatické krční lymfatické uzliny; avšak uzlinové hranice a kritéria echogenního hilu vykazují vysokou senzitivitu a specificitu 100 %.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.