Po desetiletí se rentgenové snímky používají k detekci revmatoidní artritidy (RA) a ke sledování progrese poškození kostí. U časné RA se však rentgenové snímky mohou jevit jako normální, přestože je onemocnění aktivní – snímky jsou tedy užitečné jako základní informace, ale příliš nepomáhají při stanovení včasné diagnózy a léčby.
Přicházejí moderní zobrazovací techniky, včetně ultrazvuku a magnetické rezonance (MRI), které mohou odhalit časné, nekostní příznaky RA, které jsou na rentgenu neviditelné.
„MRI i ultrazvuk jsou při odhalování kostní eroze citlivější než rentgen. Navíc odhalují i zánět, který jsme dříve nemohli přímo vidět a museli jsme se spoléhat na krevní testy a nahmatání kloubů pomocí prstů,“ říká revmatolog Philip Conaghan, MD, PhD, profesor muskuloskeletální medicíny na univerzitě v Leedsu a prezident Mezinárodní společnosti pro muskuloskeletální zobrazování v revmatologii.
Tato schopnost nabývá na významu s rozvojem způsobů, jak zpomalit proces onemocnění RA dříve, než dojde k závažnému poškození kostí a kloubů, pomocí chorobu modifikujících antirevmatik (DMARDs), včetně biologických léků.
Ultrazvuk i magnetická rezonance mohou odhalit synovitidu, zánět výstelky kloubů, a abnormality šlach. Kromě toho MRI odhalí oblasti se zvýšeným množstvím tekutiny (edém) v kostní dřeni, která je prediktorem rozvoje kostních erozí.
„Pacienta pošlu na vyšetření MRI, pokud má více oteklých a citlivých kloubů, normální rentgenové snímky a kombinaci normálních a abnormálních laboratorních testů na zánět. Pokud se objeví otok kostní dřeně a kostní eroze, které nejsou vidět na rentgenovém snímku, budu je léčit agresivněji,“ říká doktor Orrin Troum, klinický profesor medicíny na Keck School of Medicine/University of Southern California.
Zatímco magnetická rezonance pohybového aparátu je poměrně drahá a k jejímu čtení je zapotřebí zkušeného radiologa, revmatologové mají ve svých ordinacích často přístup k výkonovému dopplerovskému ultrazvuku – ten se nejčastěji používá k vedení aspirace kloubů a injekcí. Mnoho revmatologů je schopno doplnit fyzikální vyšetření o ultrazvuk, ale kvantifikovatelná měřítka toho, co na ultrazvuku odlišuje RA od normálního stavu (nebo kolik kloubů je třeba vyšetřit), dosud chyběla.
Ve výzkumu prezentovaném na výročním zasedání American College of Rheumatology (ACR) v listopadu 2012 se brazilští vědci zabývali tím, jak by ultrazvuková měření provedená v malých, středních a velkých kloubech mohla lékařům pomoci diagnostikovat RA. U většiny kloubů byli schopni kvantifikovat úroveň změn, která jasně odlišovala pacienty s RA od kontrol. Nejcennější byla měření na zápěstí, nejméně pomohla měření na kyčlích.
„Ultrazvuk je velmi důležitým zobrazovacím nástrojem pro RA, protože je snadno dostupný v ordinaci a lze jím snímat mnoho kloubů,“ říká vedoucí výzkumnice doktorka Flàvia Machado z Federální univerzity v São Paulu.
Jakkoli je ultrazvuk cenný, Machado upozorňuje, že není samostatným diagnostickým testem pro revmatoidní artritidu.
„Stejné kostní eroze a změny synoviální výstelky můžete pozorovat i u jiných revmatických onemocnění, jako je lupus a psoriatická artritida (a také u asymptomatických dobrovolníků), takže pro stanovení diagnózy je stále důležitá klinická anamnéza a fyzikální vyšetření, pečlivé zhodnocení obrazu postižení kloubů a některé krevní testy,“ říká dr. Machado.
Zabírá vaše léčba?
V posledních letech se klade stále větší důraz na používání objektivních skóre ke sledování aktivity onemocnění a rozhodování o tom, kdy a zda je třeba změnit léčbu, abyste dostali RA pod kontrolu. Ačkoli to není vždy nutné, ultrazvuk a magnetická rezonance mohou při těchto rozhodnutích pomoci.
„Pokud jsou vaše klouby citlivé a oteklé a hladiny zánětlivých markerů jsou zvýšené, lékař nepotřebuje moderní zobrazovací metody, aby věděl, že se vám nedaří dobře a je čas upravit léčbu,“ říká dr. Conaghan.
Pro sledování poškození kloubů jsou prosté rentgenové snímky stále užitečné, pokud lékař může zkoumat změny na snímcích v průběhu času, dodává Dr. Conaghan.
Překvapivě pacienti, kteří se zdají být na léčbě v pořádku, mohou mít z moderního zobrazování největší prospěch.
„Po několika měsících léčby DMARD nebo biologickými léky může být pacient bez příznaků, ale můžete říci, že onemocnění není pod kontrolou, pokud stále vidíte zesílenou synoviální výstelku pomocí power dopplera,“ říká Dr. Machado.
Protože zánět zcela nevymizí ani při nejlepší léčbě, v současné době probíhá řada rozsáhlých studií, které sledují vývoj pacientů v čase, aby pomohly určit, jaká by byla „bezpečná“ úroveň zánětu zobrazeného pomocí zobrazovacích metod.
. „Tyto studie by nám také měly pomoci pochopit, jak tyto moderní nástroje používat v každodenní praxi,“ říká doktor Conaghan.
Na jiném výzkumném poli může mít moderní zobrazování největší dopad na zefektivnění klinických studií nové léčby.
Tradičně je klíčovým ukazatelem hodnoty léku to, zda omezuje poškození kloubů na rentgenu. Na setkání ACR v listopadu 2012 Dr. Troum a jeho kolegové prezentovali ověření pomocí Systematického přehledu literatury, že konkrétní nálezy na MRI lze použít jako indikátory poškození RA kloubů zápěstí a ruky, přičemž největší podporu nalezli pro synovitidu zobrazenou pomocí MRI, edém kostní dřeně a eroze.
„Pokud MRI dokáže po třech měsících přesně předpovědět to, co rentgenový snímek ukáže za jeden nebo dva roky, může to snížit počet pacientů a dobu potřebnou k testování nového léku,“ říká Dr. Troum.
Přístup k modernímu zobrazování
Používání ultrazvuku v revmatologické praxi bylo nejprve široce rozšířeno v Evropě, ale nyní se prosazuje i ve Spojených státech. V listopadu 2012 vydala American College of Rheumatology zprávu o rozumném využití ultrazvuku v klinické praxi. Rozumným použitím myslí to, že zdravotní přínosy vysoce převyšují možné negativní důsledky (bez ohledu na náklady).
Mezi více způsoby použití panel ACR podpořil použití ultrazvuku při diagnostice a sledování RA u mnoha kloubů, ale jasně uvedl, že tato technologie není povinnou součástí revmatologické praxe. Doporučení týkající se použití magnetické rezonance u RA se očekávají v roce 2013.
MRI i ultrazvuk jsou dražší než rentgenové vyšetření. Systém Medicare a některé soukromé pojišťovny umožňují použití MRI nebo ultrazvuku při hodnocení bolesti končetin, nikoliv konkrétně k diagnostice RA.