Dnešním hostem blogu VetGirl je Dr. Raegan J. Wells, DVM, MS, DACVECC, odborná asistentka urgentní a kritické medicíny na Colorado State University. Je to guru v oblasti jedovatých chřestýšů!
Aktuální informace o léčbě zvířat antivenomem
Diskuse o antivenomech ve veterinární medicíně na území Spojených států je důležitá zejména pro lékaře, kteří léčí zvířata uštknutá zmijí obecnou (chřestýšem, bavlníkovým hadem a hadem měděncem) a méně často korálovcem. Uštknutí štíry a pavouky černými vdovami může rovněž vést k závažným klinickým příznakům, které mohou být důvodem k léčbě antivenomem. Globální dopad hadích otrav na člověka je důležitý pro pochopení potřeby dalšího výzkumu antivenomů. Jedovaté hadí uštknutí je podle Světové zdravotnické organizace (WHO) považováno za významné zanedbávané tropické onemocnění. Podle systematického přehledu celosvětové literatury o hadím uštknutí z roku 2008 se odhaduje, že každý rok dojde k více než 400 000 uštknutí člověka hadem s nejméně 20 000 úmrtími. Nejvíce postiženy jsou oblasti subsaharské Afriky a jihovýchodní Asie, kde je obtížné nebo nemožné získat nákladné protijedy. Dopad uštknutí jedovatým hadem na toto venkovské obyvatelstvo může mít pro komunity zničující emocionální a finanční dopad. Ačkoli je tedy pokrok dosažený v těchto terapiích pro naše veterinární pacienty vzrušující, globální dopad ekonomických a účinných antivenomů má potenciál být skutečně významný
Následující text je stručným přehledem současné antivenomové léčby pro veterinární pacienty.
Coral Snake Antivenin
North American Coral Snake Anivenin (NACSA) je koncentrovaný, lyofilizovaný antivenom sestávající z celých molekul IgG z koní, kteří byli imunizováni jedem východního korálovce. Tento antivenom původně vyráběla společnost Wyeth Pharmaceuticals, která je nyní součástí společnosti Pfizer. Tento antivenom se již ve Spojených státech nevyrábí a všechny stávající injekční lahvičky (šarže 4030026) byly označeny jako s expirací k 31. říjnu 2012. Tento antivenom je jediným dostupným antivenomem proti korálovcům schváleným pro použití u lidí úřadem FDA ve Spojených státech a je velmi pečlivě sledován. As such, it is only available for human administration.
Coralmyn® je relativně nový antivenom vyráběný v Mexiku, který je koncentrovaným lyofilizovaným antivenomem sestávajícím z F(ab‘)2 fragmentů polyklonálních protilátek koní, kteří byli imunizováni jedem korálovky černopásé. Bylo prokázáno, že tento antivenom je účinný při neutralizaci jedu korálovky východní a korálovky texaské na myším modelu. USDA je vládní organizace, která monitoruje a schvaluje používání biologických látek pro veterinární použití. Tento antivenom je k dispozici pro použití ve veterinární medicíně s dovozním povolením USDA do doby, než bude schválen USDA nebo FDA (pro lidi).
Pit Viper Antivenoms
Antivenom Crotalidae Polyvalent (ACP) je koncentrovaný, lyofilizovaný antivenom sestávající z celých molekul IgG z koní, kteří byli imunizováni jedem východního korálovce, západního korálovce, tropického chřestýše a hada fer-de-lance. Tento roztok protijedu obsahuje v každé lahvičce kromě jiných proteinů i celé IgG. U tohoto přípravku se nepodařilo zvrátit neurologické účinky jedu chřestýše mojavského. Existuje literatura popisující použití ACP u psů, koček, koní a velbloudů při otravě zmijí obecnou. U tohoto přípravku byly zdokumentovány akutní a opožděné reakce. Celé IgG antivenomy se z oběhu nevylučují tak rychle jako některé novější fragmentované přípravky. Doba rekonstituce tohoto antivenomu se může prodloužit a ve studiích na lidech činí v průměru jednu hodinu. Antivenom ACP distribuuje společnost Boeringer Ingelheim Vetmedica a v současné době je jediným antivenomem schváleným USDA pro použití ve veterinární medicíně. V závislosti na distributorovi může být veterinární lékař schopen zakoupit tento antivenom za přibližně 300,00 – 500,00 USD za lahvičku.
F(ab) antivenom (CroFab®) je koncentrovaný, lyofilizovaný, purifikovaný polyvalentní antivenom sestávající z fragmentů F(ab) z ovcí, které byly imunizovány proti východnímu diamantovému, západnímu diamantovému, mojave a cottonmouthu. Celé molekuly imunoglobulinu jsou enzymaticky štěpeny, přičemž zůstávají pouze monomery fragmentů vázajících antigen. Tento antivenom se rychle rekonstituuje (<10 minut) a bylo prokázáno, že je přibližně 5krát účinnější při neutralizaci různých jedů zmijí na zvířecích modelech než produkt ACP. Jedná se o malou molekulu, a proto se rychle vylučuje z oběhu. Klinický syndrom opětovné envenomace byl oceněn u lidí a často vyžaduje více lahviček pro jednu envenomii. Náklady na jednu lahvičku účtované pojišťovnám dosahují až 30 000,00 USD. V závislosti na distributorovi může být veterinární lékař schopen zakoupit tento antivenom za přibližně 1000,00 USD za lahvičku. Jedna prospektivní klinická studie hodnotící tento antivenom u psů uvádí, že v průměru bylo podáno 1,25 lahvičky na psa.
F(ab‘)2 antivenom je koncentrovaný, lyofilizovaný, purifikovaný polyvalentní antivenom sestávající z fragmentů F(ab‘)2 z koní, kteří byli imunizováni proti tropickému chřestýši a fer-de-lance. Celé molekuly imunoglobulinu jsou enzymaticky štěpeny, čímž se účinně odstraní Fc část molekuly a ponechají se dvě antigenní neutralizační místa. Přestože se jedná o menší molekulu než celý IgG, není tak malá jako monomer F(ab). Retrospektivní analýza 180 psů léčených tímto antivenomem v Arizoně zjistila, že ke zlepšení klinických příznaků u většiny pacientů postačuje 1 lahvička. Tento antivenom prokázal účinnost při řešení neurologických i myotoxických účinků chřestýšího otravy u psů. Experimentální studie bezpečnosti na zdravých psech neprokázala žádné akutní ani opožděné reakce při podání až 6 lahviček během jedné hodiny. Existuje veterinární literatura popisující použití tohoto antivenomu u veterinárních pacientů léčených pro otravu chřestýšem. Tento antivenom lze zakoupit v Mexiku (Veteria Laboratories) s dovozním povolením USDA, které čeká na schválení USDA. Průměrná cena jedné injekční lahvičky pro veterinární lékaře je 300,00 USD. K dispozici jsou i další přípravky F(ab‘)2 z Brazílie a Venezuely, avšak o těchto přípravcích není k dispozici žádná současná odborná veterinární literatura. Sledujte budoucí veterinární studie, protože probíhají klinické zkoušky.
Přípravek z plazmy pro koně
Nakonec existuje nepurifikovaný přípravek z plazmatické bílkoviny pro koně s názvem RTLR (MG Biologics). Jedná se o dávky koňské plazmy z koní, kteří byli očkováni proti chřestýšovi mojavskému, východnímu, západnímu a prérijnímu. Výrobce doporučuje podávání v dávce 4 ml/kg. Každý vak obsahuje 100 ml nepurifikované koňské plazmy. Odborná literatura hodnotící bezpečnost nebo účinnost v současné době neexistuje. Etiketa uvádí, že u šesti psů, kteří dostali přípravek v rámci domácí studie, se 48 hodin po infuzi u všech kromě periferní lymfadenopatie objevily mírné až středně závažné alergické kožní reakce v okolí místa vpichu. Autor varuje před nabízením této terapie psím a kočičím pacientům namísto purifikovaných antivenomových přípravků. Mezi možné komplikace patří objemové přetížení v důsledku relativně větší dávky koloidního přípravku ve srovnání s antivenomem a riziko akutních a opožděných reakcí přecitlivělosti. Doporučuje se, aby byl tento přípravek vyhrazen pouze pro pacienty s koňmi, dokud nebudou publikovány další studie.
Vybraná literatura:
Dart RC, McNally J. Efficacy, safety and use of snake antivenoms in the United States. Ann Emerg Med 2001:37(2) 181-8.
Woods C, Young D. Clinical safety evaluation of F(ab‘)2 antivenom administration in dogs. JVECC 2011:21(5) 565-9.
Kasturiratne A, et al. Estimation of global burden of snakebite. 2008.World Health Organization.
Wells R, C Woods. Léčba antivenomem F(ab)2: retrospektivní analýza 180 případů otravy chřestýšem u psů. Abstrakt. IVECCS 2013.