Na rozdíl od základních manévrů zajištění dýchacích cest, jako je zaklonění hlavy nebo tah na čelist, se pokročilé zajištění dýchacích cest opírá o použití lékařského vybavení. Pokročilé zajištění dýchacích cest lze provádět „naslepo“ nebo s vizualizací glottis pomocí laryngoskopu. Pokročilé zajištění dýchacích cest se často provádí u kriticky zraněných, u pacientů s rozsáhlým plicním onemocněním nebo u pacientů v anestezii, aby se usnadnila oxygenace a mechanická ventilace. Navíc se používá zavedení manžetového systému, aby se zabránilo možnosti udušení nebo obstrukce dýchacích cest.
Při pokročilém zajištění dýchacích cest se používá mnoho metod. Příklady ve vzrůstajícím pořadí invazivity zahrnují použití supraglotických zařízení, jako jsou orofaryngeální nebo nazofaryngeální dýchací cesty, infraglotické techniky, jako je tracheální intubace, a nakonec chirurgické metody.
Odstranění cizích předmětůEdit
Polknutí a aspirace cizích předmětů představují u malých dětí častý a nebezpečný problém. Zůstává jednou z hlavních příčin úmrtí u dětí mladších 5 let. Běžné potraviny (dětská mrkev, arašídy atd.) a předměty z domácnosti (mince, kovy atd.) mohou uvíznout v různých úrovních dýchacích cest a způsobit významnou obstrukci dýchacích cest. Úplná obstrukce dýchacích cest představuje lékařskou pohotovost. Během takové krize se ošetřovatelé mohou pokusit údery do zad, tlakem na břicho nebo Heimlichovým manévrem vdechnutý předmět uvolnit a obnovit proudění vzduchu do plic.
V nemocničním prostředí stanoví zdravotníci diagnózu aspirace cizího tělesa na základě anamnézy a nálezu při fyzikálním vyšetření. V některých případech poskytovatelé nařídí rentgenové vyšetření hrudníku, které může prokázat známky zachycení vzduchu v postižené plíci. Při pokročilém ošetření dýchacích cest se však vdechnutá cizí tělesa odstraňují buď pomocí jednoduchého plastového odsávacího zařízení (jako je Yankauerova odsávací koncovka), nebo za přímé kontroly dýchacích cest laryngoskopem nebo bronchoskopem. Pokud odstranění není možné, měly by se zvážit jiné chirurgické metody.
Supraglotické technikyEdit
Supraglotické techniky používají zařízení, která jsou navržena tak, aby jejich distální hrot spočíval nad úrovní glottis, když je v konečné poloze vsedě. Supraglotická zařízení zajišťují průchodnost horních cest dýchacích bez vstupu do průdušnice přemostěním orálního a faryngeálního prostoru. Existuje mnoho způsobů rozdělení této skupiny pomůcek, včetně způsobu zavedení, absence nebo přítomnosti manžety a anatomického umístění distálního konce pomůcky. Nejčastěji používanými pomůckami jsou laryngeální masky a supraglotické trubice, jako jsou orofaryngeální (OPA) a nazofaryngeální dýchací cesty (NPA). Mezi vlastnosti ideálních supraglotických dýchacích cest obecně patří schopnost obejít horní dýchací cesty, vytvářet nízký odpor v dýchacích cestách, umožnit pozitivní tlak i spontánní ventilaci, chránit dýchací cesty před žaludečními a nosními sekrety, být snadno zavedeny i nespecialistou, dosahovat vysoké míry prvního zavedení, zůstat na místě po usazení, minimalizovat riziko aspirace a mít minimální vedlejší účinky.
Nazofaryngeální dýchací cesta je měkká gumová nebo plastová trubička, která se zavádí nosem do zadní části hltanu. Nasofaryngeální dýchací cesty se vyrábějí v různých délkách a průměrech, aby se přizpůsobily pohlaví a anatomickým rozdílům. Funkčně se zařízení jemně zavádí nosem pacienta po pečlivém namazání viskózním lidokainovým gelem. Úspěšné umístění usnadní spontánní ventilaci, maskovanou ventilaci nebo přístrojem asistovanou ventilaci pomocí modifikovaných nazofaryngeálních dýchacích cest navržených se speciálními nástavci na proximálním konci. Pacienti obecně snášejí NPA velmi dobře. NPA se upřednostňují před OPA, pokud má pacient sevřenou čelist nebo pokud je pacient v polovičním bezvědomí a nemůže tolerovat OPA. NPA se však obecně nedoporučují, pokud existuje podezření na zlomeninu spodiny lebeční. Za těchto okolností může zavedení NPA způsobit neurologické poškození tím, že při zavádění pronikne do lebky. Neexistuje však shoda ohledně rizika neurologického poškození sekundárně způsobeného frakturou baze lební ve srovnání s hypoxií způsobenou nedostatečným zajištěním dýchacích cest. Mezi další komplikace používání nazofaryngeálních dýchacích cest patří laryngospasmus, epistaxe, zvracení a nekróza tkání při dlouhodobém používání.
Orofaryngeální dýchací cesty jsou zakřivené, pevné plastové pomůcky, které se vkládají do úst pacienta. Orofaryngeální dýchací cesty se vyrábějí v různých délkách a průměrech s ohledem na pohlaví a anatomické rozdíly. Jsou užitečné zejména u pacientů s nadměrným množstvím jazyka a dalších měkkých tkání. OPA zabraňují obstrukci dýchacích cest tím, že zajišťují, aby jazyk pacienta nezakrýval epiglottis vytvořením průduchu. Protože orofaryngeální dýchací cesta může mechanicky stimulovat dávicí reflex, měla by být použita pouze u hluboce sedovaného nebo nereagujícího pacienta, aby se zabránilo zvracení a aspiraci. Při zavádění OPA je třeba dbát zvýšené pozornosti. Uživatel se musí vyhnout tomu, aby tlačil jazyk dále do krku pacienta. Toho se obvykle dosáhne tak, že se OPA zavede obloukem směrem ke hlavě a při vstupu do zadní části hltanu se otočí o 180 stupňů.
Extraglotická zařízení jsou další skupinou supraglotických zařízení, která se zavádějí ústy tak, aby seděla na horní části hrtanu. Extraglottická zařízení se používají u většiny operačních zákroků prováděných v celkové anestezii. Ve srovnání s manžetovou tracheální rourkou poskytují extraglottická zařízení menší ochranu proti aspiraci, ale snadněji se zavádějí a způsobují menší trauma hrtanu. Omezení extraglottických zařízení vznikají u morbidně obézních pacientů, zdlouhavých chirurgických výkonů, operací zahrnujících dýchací cesty, laparoskopických výkonů a dalších z důvodu jejich objemnější konstrukce a horší schopnosti zabránit aspiraci. Za těchto okolností se obecně dává přednost endotracheální intubaci. Nejčastěji používaným extraglotickým zařízením jsou dýchací cesty s laryngeální maskou (LMA). LMA je manžetové perilaryngeální těsnění, které se zavádí do úst a nasazuje se na glottis. Po usazení se manžeta nafoukne. Mezi další varianty patří zařízení s jícnovými přístupovými otvory, takže lze z úst do žaludku zavést samostatnou hadičku k dekompresi nahromaděných plynů a odtoku tekutého obsahu. Jiné varianty zařízení mohou mít endotracheální rourku vedenou skrz LMA do průdušnice.
Infraglottické technikyEdit
Na rozdíl od supraglotických zařízení, infraglotická zařízení vytvářejí průduch mezi ústy, procházející glottis a do průdušnice. K dispozici je mnoho infraglotických metod a zvolená technika závisí na dostupnosti zdravotnického vybavení, kompetenci lékaře a zranění nebo onemocnění pacienta. Tracheální intubace, často označovaná jednoduše jako intubace, je zavedení ohebné plastové nebo pryžové trubičky do průdušnice za účelem udržení otevřených dýchacích cest nebo jako kanálu, kterým se podávají určité léky. Nejčastěji používanou cestou je orotracheální, při níž je endotracheální rourka zavedena ústy a hlasivkovým aparátem do průdušnice. Při nazotracheálním postupu se endotracheální rourka zavádí nosem a hlasivkami do průdušnice. Mezi alternativy standardní endotracheální rourky patří laryngeální rourka a kombitubus.
Chirurgické metodyUpravit
.
Chirurgické metody zajištění dýchacích cest spočívají v provedení chirurgického řezu pod glottis, aby bylo dosaženo přímého přístupu k dolním dýchacím cestám, a obejít tak horní dýchací cesty. Chirurgické zajištění dýchacích cest se často provádí jako poslední možnost v případech, kdy je orotracheální a nazotracheální intubace nemožná nebo kontraindikovaná. Chirurgické zajištění dýchacích cest se používá také v případě, že osoba bude delší dobu potřebovat mechanický ventilátor. Mezi chirurgické metody zajištění dýchacích cest patří krikothyrotomie a tracheostomie.
Krikothyrotomie je urgentní chirurgický zákrok, při kterém se provede řez krikothyreoidální membránou k zajištění průchodných dýchacích cest při určitých život ohrožujících situacích, jako je například obstrukce dýchacích cest cizím tělesem, angioedém nebo masivní trauma obličeje. Provedení krikothyrotomie je mnohem snazší a rychlejší než tracheotomie, nevyžaduje manipulaci s krční páteří a je spojeno s menším počtem bezprostředních komplikací. Mezi některé komplikace krikothyrotomie patří krvácení, infekce a poranění okolních struktur kůže a měkkých tkání.
Tracheotomie je chirurgický zákrok, při kterém chirurg provede řez na krku a dýchací trubice je zavedena přímo do průdušnice. Mezi časté důvody provedení tracheotomie patří nutnost napojení na mechanický ventilátor na delší dobu. Mezi výhody tracheotomie patří menší riziko infekce a poškození průdušnice v bezprostředním pooperačním období. Ačkoli jsou některé dlouhodobé komplikace tracheotomie vzácné, patří mezi ně stenóza trachey a tracheoinnominální píštěle.