Ve většině odvětví je placení za službu nebo položku jednoduché. Vidíte cenu, provedete platbu a obdržíte položku nebo službu. Celá transakce trvá několik sekund. Úhrada nákladů ve zdravotnictví je mnohem složitější. Největší rozdíl mezi zdravotnictvím a ostatními odvětvími spočívá v tom, že poskytovatelé jsou placeni až po poskytnutí služeb. Úhrada ve zdravotnictví je často měsíc trvající proces, který vyžaduje několik kroků, z nichž každý může kdykoli selhat, což dále zpožďuje platbu poskytovateli a potenciálně zatěžuje pacienty účty, kterým nerozumí, a proto je nezaplatí. Nakonec není zaručena ani úhrada zdravotní péče v plné výši.
Jak se platí poskytovatelům
Někteří poskytovatelé – většinou nezávislí lékaři – se složitému labyrintu úhrad zdravotní péče zcela vyhnou tím, že se jednoduše rozhodnou nepřijímat pojištění. Místo toho vystavují účty přímo pacientům a vyhýbají se tak administrativní zátěži spojené s podáváním žádostí a odvoláváním se proti zamítnutí. Přesto si to mnoho poskytovatelů nemůže dovolit. Účast v panelech více pojišťoven znamená, že poskytovatelé mají přístup k širšímu okruhu potenciálních pacientů, z nichž mnozí využívají výhod levné zdravotní péče podle zákona o dostupné zdravotní péči. Více potenciálních pacientů = více potenciálních úhrad zdravotní péče.
Při vystavování faktur pojišťovnám zvažte následujících pět kroků, které musí poskytovatelé učinit, aby získali a udrželi si úhradu zdravotní péče:
Krok 1. Zjistěte, zda se vám podařilo získat úhradu zdravotní péče. Zdokumentujte údaje nezbytné pro úhradu. Poskytovatelé se přihlásí do elektronické zdravotní dokumentace (EHR) a zdokumentují důležité údaje týkající se anamnézy pacienta a jeho aktuálního problému. Dokumentují také informace o vyšetření a svůj myšlenkový postup, pokud jde o stanovení diagnózy a léčebného plánu. Všechny tyto informace se dostanou přímo do zdravotnické dokumentace pacienta, kde jsou bezpečně uloženy a stávají se podkladem pro lékařskou nezbytnost poskytnutých služeb.
Krok č. 2. Přiřazení lékařských kódů. Poskytovatelé nebo certifikovaní lékařští kodéři přidělují lékařské kódy v elektronickém zdravotním záznamu (EHR) nebo může EHR navrhnout kódy prostřednictvím automatizace. Tyto kódy převádějí popisnou dokumentaci do stručných termínů, které plátci používají k pochopení toho, jaké služby lékaři nebo jiní zdravotničtí pracovníci provádějí a proč. Patří sem kódy Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN)-10, které zachycují diagnózy, a také kódy běžné procedurální terminologie (CPT), které označují postupy a služby. Poskytovatel zadá tyto kódy do softwaru a následně podá žádost buď elektronicky, nebo v papírové podobě. Následně plátci před proplacením zdravotní péče tyto žádosti přezkoumají.
Suma, která je lékařům vyplácena, se liší v závislosti na konkrétní smlouvě s plátcem a/nebo sazebníku poplatků. Bez ohledu na plátce však úhrada zdravotní péče funguje v podstatě stejně. Ke každé službě nebo zákroku je přiřazena sazba úhrady na základě práce, která je k provedení daného úkonu nutná. Sazba zohledňuje také náklady na praxi a náklady na nesprávný postup. V tomto příkladu modelu poplatků za služby platí, že čím více služeb lékaři provedou, tím více dostanou zaplaceno. Lékaři mohou v rámci komerčních smluv vyjednávat o sazbách úhrad za zdravotní péči; jsou však vázáni na geograficky přizpůsobené platby od systému Medicare.
Nemocnice jsou placeny na základě diagnostických skupin (DRG), které představují fixní částky za každý pobyt v nemocnici. Pokud nemocnice ošetří pacienta a utratí méně, než je platba DRG, dosáhne zisku. Když nemocnice utratí za léčbu pacienta více, než je platba DRG, prodělává.
V čím dál větší míře se úhrada zdravotní péče přesouvá k modelům založeným na hodnotě, v nichž jsou lékaři a nemocnice placeni na základě kvality – nikoli objemu poskytnutých služeb. Plátci hodnotí kvalitu na základě výsledků pacientů a také na základě schopnosti poskytovatele omezit náklady. Poskytovatelé získávají vyšší úhrady za zdravotní péči, pokud jsou schopni poskytovat vysoce kvalitní péči s nízkými náklady ve srovnání s kolegy a vlastními srovnávacími údaji.
Krok 3. Podejte žádost o platbu elektronicky. Poskytovatelé mohou předkládat nároky přímo plátcům nebo se mohou rozhodnout pro elektronické předkládání a využít zúčtovací centrum, které slouží jako zprostředkovatel a přezkoumává nároky s cílem identifikovat případné chyby. V mnoha případech, kdy se vyskytnou chyby, clearingové centrum žádost zamítne, což poskytovatelům umožní provést opravy a předložit plátci „čistou žádost“. Tyto clearingové domy také převádějí nároky do standardního formátu, aby byly kompatibilní se softwarem plátce a umožnily proplácení zdravotní péče.
Krok 4. Interpretujte odpověď plátce. Poté, co žádost úspěšně projde zúčtovacím střediskem, plátce žádost přezkoumá a buď ji plně přizná k přípustné částce, nebo ji celou nebo její část zamítne. Plátci sdělují poskytovatelům zamítnutí úhrady zdravotní péče pomocí kódů avíz o úhradě, které obsahují stručné vysvětlení. Poskytovatelé musí tyto kódy přezkoumat, aby zjistili, zda a jak mohou nárok opravit a znovu předložit nebo vyúčtovat pacientovi. Někdy například plátci odmítají služby, které by neměly být účtovány společně během jedné návštěvy. Jindy odmítají služby z důvodu nedostatečné lékařské nezbytnosti nebo proto, že tyto služby probíhají ve stanoveném časovém rámci po souvisejícím zákroku. K odmítnutí může dojít také z důvodu nepokrytí nebo z celé řady dalších důvodů.
Úhrada zdravotní péče je také často společnou odpovědností plátců a pacientů. Mnoho pacientů nakonec dluží spoluúčast, spoluúčast a/nebo odpočitatelnou částku, kterou platí přímo poskytovateli. Tato částka se liší v závislosti na pojistném plánu pacienta. Například u pojištění 80/20 poskytovatel akceptuje 80 % přípustné částky a pacient hradí zbývajících 20 %.
Krok 5. V případě, že se jedná o pojištění 80/20, je nutné, aby pacient uhradil 80 % přípustné částky. Připravte se na kontroly po zaplacení. Ačkoli poskytovatelé mohou podniknout kroky k identifikaci a prevenci chyb na přední straně, stále se musí potýkat s audity po zaplacení, během nichž si plátci vyžádají dokumentaci, aby se ujistili, že nároky uhradili správně. Pokud dokumentace nepotvrzuje vyúčtované služby, může se stát, že poskytovatelé budou muset vrátit obdrženou úhradu zdravotní péče.
Každý z těchto kroků vyžaduje čas a zdroje, což jsou v dnešním prostředí poskytovatelů dvě nejomezenější komodity. As the industry continues to pivot toward value-based payments, health information technology will play a critical role in streamlining processes and increasing efficiencies related to healthcare reimbursement.
DUMMYTEXT
Staffing in the New Economy
Keep your staff focused on patient experiences
Download our free e-book