Izotretinoin, který někteří považují za „zázračnou léčbu“, je široce používaným lékem pro pacienty s refrakterním středně těžkým až těžkým akné vulgaris. Lék je již delší dobu předmětem veřejné kontroly týkající se možných nežádoucích účinků, včetně deprese a vrozených vad. Přestože program iPledge mnohé z těchto obav účinně řeší, někteří pacienti a mnozí rodiče stále vyjadřují obavy ohledně bezpečnosti léku.
Při zvažování léčby isotretinoinem je důležité, aby lékaři pacientům a rodičům vysvětlili, že při správném sledování a dodržování pravidel je isotretinoin bezpečnou a účinnou léčbou. Pevná edukace pacientů je základem léčby. Součástí této edukace by měl být přehled možných nežádoucích účinků spojených s léčbou izotretinoinem. Tento článek podává přehled těchto nežádoucích účinků a nabízí jednoduchá opatření, která mohou pacienti přijmout, aby jim předešli nebo je zvládli.
PRŮVODCE NEŽÁDOUCÍMI ÚČINKY
Vrozené vady. Před zahájením léčby isotretinoinem si musí být ženy ve fertilním věku naprosto jisté, že nejsou těhotné a neotěhotní během užívání léku ani během jednoho měsíce po ukončení léčby. Je nezbytné, aby pacientky věděly, že isotretinoin pravděpodobně způsobí závažné vrozené vady u dítěte počatého během léčby nebo v měsíci následujícím po léčbě. Rozsáhlé sledovací studie prokázaly, že po jednom měsíci od ukončení léčby není zvýšené riziko vrozených vad ve srovnání se ženami, které lék nikdy neužívaly.
Ačkoli může být registrace v systému iPledge považována za pracný proces, měla by sloužit k posílení a zvýšení vašeho úsilí při vedení pacientů úspěšnou léčbou isotretinoinem. To zahrnuje jejich úplné informování o riziku pro plod, pokud by pacientka otěhotněla, a o nutnosti pravidelného laboratorního těhotenského testování. Podle programu iPledge musí sexuálně aktivní ženy ve fertilním věku používat dvě schválené formy antikoncepce, jednu primární a jednu sekundární, po dobu jednoho měsíce před léčbou, během ní a jeden měsíc po ní. Ženy se mohou místo toho rozhodnout pro úplnou abstinenci po tuto dobu. Někteří lékaři trvají na tom, aby všechny pacientky v plodném věku užívaly po tuto dobu perorální antikoncepci, i když nejsou sexuálně aktivní. Důležité je, že všichni pacienti, muži i ženy, si musí být vědomi problematiky těhotenství, protože společnost iPledge vyžaduje, aby všichni uživatelé léku byli při každé návštěvě ordinace upozorněni, že se o lék nesmí s nikým dělit a že během léčby ani v měsíci následujícím po léčbě nesmí darovat krev.
Fotosenzitivita. Většina pacientů uvádí, že se během léčby isotretinoinem snadněji spálí. Lékaři by měli pacienty upozornit, aby se neopalovali a nepoužívali umělé solárium – to je dobré sdělení pro všechny pacienty. Před předpokládaným pobytem na slunci by se pacienti měli natřít širokospektrým opalovacím krémem s ochranným faktorem SPF 30 nebo vyšším, jako je Neutrogena Ultra Sheer™, a balzámem na rty, který obsahuje ochranu proti slunečnímu záření (viz níže Suché rty), a nosit oděv chránící před sluncem. Při pobytu u bazénu nebo na pláži je vhodné používat slunečník a vyhýbat se nadměrnému slunění v době nejvyššího slunečního záření od 10 do 15 hodin.
Léčba spálenin může zahrnovat použití obkladů z chladné vody z kohoutku po dobu 10 minut několikrát denně a aspirin (nebo v případě alergie na aspirin zvolte paracetamol) v dávkách doporučených výrobcem. Pokud na spálenině vzniknou puchýře, měli by pacienti vyhledat lékařskou péči. Lokální emulze Biafine (OrthoDermatologics) může pomoci zklidnit a zahojit spáleninu od slunce.
Cheilitida. U většiny jedinců se během léčby isotretinoinem objeví mírné nepříjemné popraskání rtů. Jedná se o jeden z nejčastějších účinků léku. Příležitostně se rty více zanítí, což pacienty přiměje vyhledat pomoc. Abyste předešli popraskání, doporučujeme denně aplikovat 10 nebo více aplikací balzámu na rty s ochranou proti slunečnímu záření, například ChapStick Ultra 30 nebo Blistex Ultra Protection. Pokud popraskání přetrvává, zvažte použití vazelíny nebo hojivé masti Aquaphor. Další možností je, aby pacient několikrát denně držel mezi rty po dobu pěti minut teplou vlhkou žínku a následně nanášel balzám na rty.
Při závažnějších zánětech mohou pacienti kromě předchozích opatření používat volně prodejnou hydrokortizonovou mast 1% nebo kortikosteroidní mast s nízkou účinností na předpis dle vlastního výběru dvakrát až třikrát denně po dobu několika dnů. Je důležité nepoužívat kortikosteroidní masti déle než několik dní v kuse kvůli možným nežádoucím účinkům jejich nadměrného používání.
Xeróza/Asteatotická ekzematická dermatitida. Suchá kůže a asteotická ekzematická dermatitida jsou během léčby isotretinoinem také poměrně časté, zejména na obličeji, pažích a rukou. Vzácně se může objevit impetiginizace, olupování dlaní a chodidel nebo paronychie. Pacienty se sklonem k nadměrnému opalování je třeba upozornit, že toto chování je kontraproduktivní. Doporučuji, aby si pacienti nedopřávali více než jednu příjemně teplou (ne horkou) koupel nebo sprchu denně, pokud to není nezbytně nutné. Jemná mýdla, jako je Dove®, Oil of Olay® nebo Purpose® Gentle Cleansing Bar, nebo nemýdlové čisticí prostředky, jako je Cetaphil® Gentle Skin Cleanser nebo Aquanil® Cleansing Lotion, používané střídmě, rovněž pomáhají minimalizovat vysušování. Většina lidí vyžaduje kromě běžného mytí rukou a šamponování mýdlo pouze na podpaží, oblasti spodního prádla a chodidla.
Po sprchování doporučujeme použít kvalitní hydratační krém, například Lacticare® nebo CeraVe® Lotion. Triple Cream® je vynikající krém na ruce a Neutrogena Healthy Defense Daily Moisturizer™ SPF 30 je vynikající hydratační krém/opalovací krém na obličej. Mezi další opatření proti suchosti patří zvlhčovač vzduchu v ložnici během chladného počasí a ponechání okna v ložnici v noci pootevřeného na škvíru. Vzhledem k tomu, že lokální léky na akné mohou přispívat k suchosti, doporučuje se během léčby izotretinoinem vysadit všechny ostatní léky na akné.
Pokud se objeví ekzematická dermatitida, mohou pacienti vyzkoušet volně prodejný hydrokortizonový krém nebo mast 1% na krátkou dobu nebo mohou potřebovat kortikosteroidní krém s nízkou až střední účinností na předpis, který obvykle rychle kontroluje a odstraňuje vyrážku. Ve vzácných případech, kdy se objeví infekce, může být zapotřebí předepsat lokální nebo perorální masti proti stafylokokům/strepovým antibiotikům. Volně prodejné antibiotické masti obecně nejsou při léčbě bakteriální infekce účinné.
Epistaxe. U pacientů se může příležitostně vyskytnout krvácení z nosu v důsledku suchosti nosní sliznice s následnou křehkostí cév. Tomuto problému může pomoci zabránit vazelína aplikovaná dvakrát denně na nosní sliznici a volně prodejný nosní sprej Ocean® Saline. Pacientům je třeba připomenout, že přitlačení nebo zabalení nosu pomůže krvácení z nosu zastavit. Pokud se krvácení nepodaří snadno zastavit, je třeba vyhledat lékařskou pomoc.
Rozšíření akné. Zatímco při léčbě isotretinoinem dochází příležitostně k mírnému zhoršení akné, je možné i závažné vzplanutí (acne fulminans), i když je vzácné. Vysvětlete pacientům, že obvykle trvá až dva měsíce, než začnou při léčbě izotretinoinem pozorovat zlepšení. K odvrácení zhoršení je užitečné začít u pacientů s nízkou dávkou (0,5 mg/kg/den nebo nižší) a během kontrolních návštěv dávku postupně zvyšovat až na cílovou hodnotu obvykle kolem 1 mg/kg/den. Důležitá je komunikace s pacienty v této věci. Příležitostně může být ke zvládnutí závažného vzplanutí nutné omezené zužování systémové léčby kortikosteroidy.
Xeroftalmie. Suchost očí je obvykle mírná, ale může se vyskytnout. Příležitostně suchost způsobuje mírně rozmazané vidění nebo podráždění očí. V těchto případech může být obtížnější nosit kontaktní čočky, zejména tvrdé. Pacientům, kteří pociťují suchost nebo podráždění očí, mohou pomoci umělé slzy, například Celluvisc nebo HypoTears. Pokud příznaky neustupují, může být oprávněná konzultace s očním lékařem.
Muskuloskeletální příznaky. Myalgie nebo artralgie se vyskytují přibližně u 15 % uživatelů isotretinoinu. Obvykle jsou mírné a snesitelné, příležitostně jsou závažnější. Pacienti se mohou účastnit jakékoli fyzické aktivity, kterou snesou, ale pokud je bolest silná, může být nutné isotretinoin vysadit nebo snížit dávku. Sportovcům, kteří jsou kandidáty na isotretinoin a provozují kontaktní sporty, může nejlépe prospět užívání přípravku mimo sezónu.
Alopecie. Informujte pacienty, že řídnutí vlasů se vyskytuje přibližně u 10 % uživatelů isotretinoinu. Obvykle je mírné a není pro ostatní nápadné a velmi zřídka přetrvává. Zřídkakdy je kvůli řídnutí vlasů nutné přerušit léčbu izotretinoinem. Přerušení léčby jsem nejčastěji doporučoval spíše na žádost pacienta než z důvodu absolutní nutnosti.
Nyktalopie. Zhoršené noční vidění se vyskytuje přibližně u pěti procent uživatelů isotretinoinu. Upozorněte pacienty, aby byli opatrní při řízení v noci nebo aby se řízení v noci vyhnuli, pokud se stav stane závažným.
Citlivost kůže/jizvy. Je důležité, aby se pacienti během léčby a šest měsíců po ní vyhýbali epilaci voskem („voskování“) a neablativnímu laserovému resurfacingu kvůli riziku vzniku jizev. Dále by se měli vyhnout ablativnímu laserovému resurfacingu, dermabrazi a revizím jizev po akné během léčby a nejméně 12 měsíců po ní.
Myelosuprese. Příležitostný vznik anémie, leukopenie nebo trombocytopenie se obvykle zjistí při rutinním kompletním krevním obrazu.1 Informujte pacienty, že tyto změny jsou minimální a obvykle nemají žádné následky, pokud je pacient pečlivě sledován. V nepravděpodobném případě výrazné suprese se lékaři mohou rozhodnout upravit léčbu nebo ji zcela ukončit.
Hyperlipidemie. Zvýšené hladiny triglyceridů a cholesterolu jsou poměrně časté a zjišťují se při rutinním vyšetření lipidových profilů nalačno. Nejčastěji se vyskytují u jedinců, kteří mají diabetes mellitus, nadváhu nebo mají vysokou hladinu triglyceridů nebo cholesterolu v osobní či rodinné anamnéze. Zvýšení jsou obvykle mírná a nemají žádné následky a normalizují se do měsíce nebo dvou po ukončení léčby. Vzácně se vyvine výrazná hypertriglyceridémie, jejíž možnou komplikací je akutní pankreatitida.
Známky a příznaky pankreatitidy zahrnují bolesti v horní části břicha, bolesti ve středu zad, nevolnost, zvracení, horečku, žloutenku a ikterus. Informujte pacienty, že při správném sledování lze pankreatitidě zcela předejít. Pokud jsou hladiny triglyceridů zvýšené, můžete podle toho upravit léčbu. Pacientům může pomoci dieta s nízkým obsahem triglyceridů, proto je užitečné poskytnout seznam diet s nízkým obsahem triglyceridů.
V případě potřeby může ke kontrole těchto hladin přispět některý ze statinů, například Zocor (simvastatin, Merck) nebo Lipitor (atorvastatin, Pfizer).
Hepatotoxicita. Jedná se o příležitostný nežádoucí účinek, který se nejčastěji zjistí při běžném monitorování jaterního panelu. Obvykle jsou zvýšené hladiny jaterních enzymů mírné a nevyžadují žádné změny v léčbě. Pokud jsou výrazně mimo rozmezí, může být nutná úprava dávky nebo přerušení podávání isotretinoinu. Vzhledem k překrývajícím se nežádoucím účinkům isotretinoinu a vitaminu A varuje FDA před užíváním jakéhokoli doplňkového vitaminu A, dokonce i nízké dávky v multivitamínech, při užívání isotretinoinu. Při odpovídajícím laboratorním sledování a reakci je riziko pro játra zanedbatelné.
Většina multivitamínů obsahuje vitamin A nebo beta-karoten v rozmezí 3 500 IU (70 % DV v oblíbeném značkovém výrobku) až 5 000 IU v jednom speciálním organickém přípravku, podle nabídky na drugstore.com. Pokud si pacienti přejí pokračovat nebo začít užívat multivitamín, je ebA Multivitamin Supplement® (vše kromě „A“®) multivitamín, který neobsahuje vitamin A.
Ujistěte se, že se svých pacientů ptáte na případné předchozí problémy s játry, jako je virová nebo alkoholická hepatitida nebo cirhóza. Vyžádejte si seznam všech léků, které pacienti v současné době užívají, přičemž zvláštní pozornost věnujte všem potenciálně hepatoxickým lékům. Pacienti by se měli vyvarovat nadměrného požívání alkoholu během léčby, proto s nimi otevřeně hovořte a ujistěte se, že jsou si vědomi správných limitů.
Změny nálady. U pacientů se během léčby izotretinoinem mohou vyskytnout deprese nebo jiné psychické poruchy, ačkoli souvislost mezi izotretinoinem a depresí zůstává kontroverzní.2-6 Během léčby izotretinoinem byly vzácně hlášeny případy sebevražd, které se však vyskytovaly méně často, než by se dalo očekávat v běžné populaci. Nezdá se tedy, že by mezi léčbou isotretinoinem a sebevraždou existovala statistická souvislost. Přesto je důležité se při zvažování léčby izotretinoinem zabývat jakýmkoli psychiatrickým onemocněním, sebevražednými myšlenkami nebo pokusy v minulosti. Pokud je to relevantní, je vhodné do rozhodovacího procesu zapojit lékaře primární péče a/nebo psychiatra.
Pseudotumor cerebri. U méně než jednoho procenta uživatelů isotretinoinu se vyvine zvýšený intracerebrální tlak. Pacienti by měli vědět, že vás mají kontaktovat, pokud se u nich objeví bolesti hlavy, nevolnost/zvracení a nebo rozmazané vidění, které se zdají být neobvyklé nebo do jednoho či dvou dnů nezmizí. Před podáním isotretinoinu nezapomeňte s pacienty zkontrolovat všechny léky na předpis a volně prodejné léky, které užívají. Podle informací o předepisování schválených FDA jsou při užívání isotretinoinu kontraindikována antibiotika ze skupiny tetracyklinů a jakýkoli doplňkový vitamin A, včetně vitaminu A v multivitamínech. Opět lze užívat multivitamin bez vitaminu A, pokud si pacient přeje pokračovat v užívání multivitaminu během léčby.
Pseudotumor Cerebri spontánně odezní, pokud je včas odhalen a isotretinoin je vysazen. Pokud jsou tyto příznaky ignorovány nebo nejsou hlášeny, může se stav pomalu zhoršovat a potenciálně se stát život ohrožujícím. V případě významných obav je rozumná konzultace s neurologem. Pro další vyhodnocení může být nezbytné fundoskopické vyšetření na edém papily a příležitostně vyšetření magnetickou rezonancí.
Zánětlivé střevní onemocnění. U méně než jednoho procenta pacientů užívajících isotretinoin se vyvine zánětlivé střevní onemocnění.7,8 Před zahájením léčby se zeptejte, zda pacient někdy neměl krev ve stolici, nezjištěné gastrointestinální příznaky nebo v anamnéze ulcerózní kolitidu či Crohnovu chorobu. Pokud se během léčby objeví krvácení z konečníku, krvavý průjem nebo jakékoli přetrvávající neobvyklé gastrointestinální příznaky, musí pacienti okamžitě kontaktovat svého lékaře.
Hyperglykémie. Příležitostně si lidé s diabetem mellitem všimnou, že se jim během léčby isotretinoinem hůře kontroluje hladina cukru v krvi. U pacientů s diabetem je nezbytné pečlivě sledovat hladinu glukózy v séru. Požádejte je, aby vás a svého ošetřujícího lékaře nebo endokrinologa kontaktovali, pokud mají potíže s kontrolou hladiny, aby mohl být odpovídajícím způsobem upraven jejich léčebný režim.
Existují i další nežádoucí účinky, které jsou příliš vzácné na to, abychom je zde uváděli. Tyto nežádoucí účinky jsou uvedeny v příbalové informaci k isotretinoinu.
PATIENTŮV NÁZOR
Zážitkem pro pacienty je, že nežádoucí účinky isotretinoinu lze minimalizovat a do značné míry jim předcházet správným poučením, pečlivým dodržováním předpisů a vhodným sledováním a léčbou. Při zvažování a následném zahájení léčby tedy pacienty ujistěte, že isotretinoin v odpovídajícím dávkování a délce trvání je pod vaším lékařským dohledem bezpečný i účinný. Doufejme, že tato opatření pomohou dosáhnout hladkého průběhu léčby a nabídnou vašim pacientům s akné velké zlepšení nebo vyléčení.
Dr. stierstorfer je vývojářem multivitamínů ebA, které jsou k dispozici online na www.ebAMultivitamin.com. Nemá žádné další relevantní informace.
- Friedman SJ. Leukopenie a neutropenie spojené s léčbou izotretinoinem. Arch Dermatol. 1987 Mar;123(3):293-5.
- Kontaxakis VP, Skourides D, Ferentinos P, Havaki-Kontaxaki BJ, Papadimitriou GN. Isotretinoin a psychopatologie: přehled. Ann Gen Psychiatry. 2009 Jan 20;8:2.
- Bremner JD, McCaffery P. The neurobiology of retinoic acid in affective disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008 Feb 15;32(2):315-31.
- Cohen J, Adams S, Patten S. No association found between patients receiving isotretinoin for acne and the development of depression in a Canadian prospective cohort. Can J Clin Pharmacol. 2007 Summer;14(2):e227-33.
- Strahan JE, Raimer S. Isotretinoin and the controversy of psychiatric adverse effects. Int J Dermatol. 2006 Jul;45(7):789-99.
- Chia CY, Lane W, Chibnall J, Allen A, Siegfried E. Isotretinoin therapy and mood changes in adolescents with moderate to severe acne: a cohort study. Arch Dermatol. 2005 May;141(5):557-60.
- Passier JL, Srivastava N, van Puijenbroek EP. Isotretinoinem indukované zánětlivé onemocnění střev. Neth J Med. 2006 Feb;64(2):52-4.
- Spada C, Riccioni ME, Marchese M, Familiari P, Costamagna G. Isotretinoin-associated pan-enteritis. J Clin Gastroenterol. 2008 Sep;42(8):923-5.
- Brelsford M, Beute TC. Prevence a zvládání nežádoucích účinků isotretinoinu. Semin Cutan Med Surg. 2008 Sep;27(3):197-206.
- Hanson N, Leachman S. Safety issues in isotretinoin therapy. Semin Cutan Med Surg. 2001 Sep;20(3):166-83.
- Charakida A, Mouser PE, Chu AC. Bezpečnost a nežádoucí účinky léku na akné, perorálního izotretinoinu. Expert Opin Drug Saf. 2004 Mar;3(2):119-29.
- Informace o předepisování isotretinoinu.