Jame Abraham, Director del Programa de Oncología Médica de Mama de la Clínica Cleveland
Después de escuchar a su médico decir «Tiene usted cáncer de mama», es difícil centrarse en lo que viene a continuación. Es comprensible que estés asustada, y probablemente tu mente se tambalee. No estás preparada -nadie lo está- para tener una conversación sobre tu pronóstico y tus opciones médicas.
Aquí tienes 14 preguntas que deberías hacer a tu médico. Las respuestas que obtenga le ayudarán a entender mejor su diagnóstico de cáncer de mama y las opciones de tratamiento. Es posible que su médico no tenga todas las respuestas inmediatamente, pero no tenga miedo de preguntar y de hacer un seguimiento. Cuanto más informada esté usted como paciente, más podrá participar activamente y con confianza en las decisiones sobre su cuidado.
1. ¿Qué tipo de cáncer de mama tengo?
Los cánceres de mama no son todos iguales. Los médicos los clasifican de diferentes maneras. Probablemente la más básica es el origen de las células cancerosas. Su origen es un factor que influye en la posibilidad de que el cáncer se extienda y ayuda a determinar el tipo de tratamiento que recibirá. La mayoría de los cánceres de mama -entre el 70 y el 80%- comienzan en los conductos lácteos. Se conocen como carcinomas ductales infiltrantes o invasivos, lo que significa que han atravesado la pared del conducto lácteo y han proliferado en el tejido graso de la mama. Una vez allí, es posible que las células cancerosas se extiendan, o hagan metástasis, a otras partes del cuerpo. El diez por ciento de los cánceres de mama comienzan en las glándulas productoras de leche, o lobulillos, y se denominan carcinomas lobulillares invasivos. También son capaces de extenderse. Otros cánceres de mama, más raros, pueden afectar al pezón, al tejido conjuntivo de la mama o al revestimiento de los vasos sanguíneos o linfáticos. Algunos cánceres de mama no son invasivos. No se han extendido. Están contenidos dentro de los conductos lácteos y se denominan carcinoma ductal in situ (CDIS). Por lo general, el pronóstico de las pacientes con CDIS es muy bueno.
2. ¿Qué tamaño tiene mi tumor?
El tamaño del tumor es otro factor que determinará su tratamiento. Su médico utiliza el tamaño de su tumor para «clasificar», o categorizar aún más, su cáncer. Las dimensiones del tumor se calculan mediante un examen físico, una mamografía, una ecografía o una resonancia magnética de la mama. El tamaño exacto no se conocerá hasta que un patólogo estudie el tumor después de la extirpación quirúrgica.
3. ¿Está el cáncer en mis ganglios linfáticos?
Si el cáncer de mama se ha extendido a los ganglios linfáticos -los mecanismos de filtración de las axilas y de otras partes del cuerpo que forman parte del sistema inmunitario- es uno de los indicadores más importantes de la gravedad de su enfermedad. Cuando las células del cáncer de mama se han extendido a los ganglios linfáticos, solemos plantear opciones de tratamiento más agresivas, como la quimioterapia.
4. ¿Cuál es el estadio de mi cáncer?
La estadificación del cáncer es una forma estandarizada de clasificar la gravedad del cáncer de un paciente. Existen varios sistemas que utilizan códigos de números o letras para designar el estado del cáncer y hasta dónde puede haberse extendido. Es posible que haya oído hablar de los estadios 0 a 4, que reflejan el tamaño del tumor y la extensión de la metástasis. Un estadio más alto significa un tumor más grande y una distribución más amplia de las células cancerosas. Su médico utiliza la estadificación para planificar su tratamiento, evaluar su pronóstico y comunicarse con otros especialistas en cáncer. El estadio en el que se encuentra su cáncer también ayudará a determinar si puede optar a los ensayos clínicos, que ofrecen opciones de tratamiento más novedosas.
5. ¿Cuál es el grado de mi tumor?
El grado no es lo mismo que la estadificación. Mientras que la estadificación se refiere al tamaño del tumor, su localización y la distribución de las células cancerosas, la clasificación se basa en el aspecto de las células cancerosas bajo el microscopio. Cuanto más anormales sean las células, más probable será que crezcan y se extiendan rápidamente. Un grado más alto es un cáncer más agresivo. Es posible tener un tumor en estadio I (relativamente pequeño y contenido) que también sea un cáncer de grado 3 (muy agresivo).
6. ¿Cuál es el estado de mis receptores de estrógeno y progesterona?
Las hormonas de su cuerpo, como el estrógeno y la progesterona, pueden desempeñar un papel en la evolución de su cáncer de mama. Las células normales están equipadas con receptores que, como su nombre indica, les permiten recibir información (incluidas las señales de crecimiento) de las hormonas circulantes. Las células cancerosas también pueden tener receptores hormonales que les permiten acceder al sistema normal de regulación del crecimiento celular del organismo. Si las células del cáncer de mama tienen receptores de estrógeno y progesterona -en otras palabras, si son ER/PR-positivos- son capaces de detectar la señal del estrógeno y utilizarla para impulsar su crecimiento. Si las células cancerosas carecen de los receptores – ER-/PR-negativos – entonces no pueden escuchar el mensaje de señalización del crecimiento. Alrededor del 70% de las pacientes con cáncer de mama tienen un estado hormonal ER/PR positivo. Aunque ser ER/PR positivo suena mal, en realidad hay una ventaja. Los médicos pueden aprovechar la presencia de los receptores, bien utilizando un fármaco antiestrógeno como el tamoxifeno, que bloquea los receptores y bloquea la señal de crecimiento del estrógeno, o bien utilizando fármacos como los inhibidores de la aromatasa (anastrazol, letrozol o exemestano), que reducen los niveles de estrógeno del organismo para privar a las células cancerosas de combustible. Se trata de métodos muy eficaces, por lo que a las pacientes con ER/PR positivos se les puede aconsejar que tomen píldoras antiestrógeno durante cinco o diez años. Los tumores ER/PR negativos, que son más agresivos, no pueden tratarse de esta manera. Como carecen de receptores, las píldoras antiestrógeno no funcionan, por lo que la quimioterapia suele ser el tratamiento preferido. Su estado de ER/PR se determina analizando una muestra de células de cáncer de mama extraída durante una biopsia.
7. ¿Cuál es mi estado de HER2?
HER2 (que significa receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2) es otro tipo de receptor de señales de crecimiento que puede estar presente en las células de su cáncer de mama. Alrededor del 25 por ciento de los cánceres de mama son HER2-positivos. Los cánceres HER2-positivos son una mezcla de buenas y malas noticias. La mala noticia es que los tumores tienden a crecer de forma más agresiva que los que no tienen el receptor HER2. La buena noticia es que, al igual que los cánceres ER/PR positivos, los medicamentos pueden desactivar el receptor de crecimiento HER2. Los nuevos fármacos como Herceptin (trastuzumab), Perjeta (pertuzumab), Kadcyla (T-DM1) y Tykerb (lapatinib) son muy eficaces en este sentido y han mejorado notablemente el pronóstico de las pacientes con HER2 positivo. Los resultados del tratamiento son ahora tan buenos como los de los tumores HER2-negativos. Pero los tumores HER2-positivos de más de medio centímetro, o que se han extendido a los ganglios linfáticos, pueden requerir un tratamiento con quimioterapia y uno de los medicamentos dirigidos específicamente al receptor HER2, como Herceptin.
8. ¿Necesitaré cirugía, y de qué tipo debería hacérmela?
La respuesta a esta importante pregunta puede ser menos que definitiva, variará de una paciente a otra, y puede tener más de una opción. Según la Sociedad Americana del Cáncer, la mayoría de las mujeres con cáncer de mama se someten a algún tipo de cirugía. Algunos cánceres de mama no pueden extirparse inicialmente de forma quirúrgica. En otros casos, la decisión de operar y el tipo de cirugía pueden depender del estadio del cáncer, el tamaño y la localización del tumor, el tamaño de su mama y sus preferencias. En las mujeres cuyos cánceres de mama son operables, las opciones son la cirugía conservadora de la mama (a menudo con radiación), o la mastectomía, que consiste en la extirpación de la mayor parte o de todo el tejido mamario y posiblemente de los ganglios linfáticos cercanos. Dentro de cada una de estas dos grandes categorías existen otras opciones. Hable con su oncólogo y su cirujano de mama y, si tiene dudas, busque una segunda opinión.
9. ¿Debo someterme a una reconstrucción mamaria, y cuándo?
Esta es otra pregunta cuya respuesta tiene varias capas, e implica consideraciones tanto médicas como personales. Algunas mujeres optan por no someterse a la reconstrucción. Otras creen que beneficia su aspecto y su recuperación psicológica. Si le van a extirpar una o ambas mamas y está considerando la posibilidad de reconstruirlas, el estadio de su cáncer puede dictar el momento de la cirugía reconstructiva. Para las pacientes con cáncer de mama en fase inicial, la reconstrucción inmediata es razonable. Con un cáncer en estadio 3, debe discutir con su oncólogo y cirujano si la reconstrucción inmediata es aconsejable.
10. Necesitaré radiación?
En general, los oncólogos de Cleveland Clinic recomiendan el tratamiento de radiación para todas las pacientes con cáncer de mama que se someten únicamente a la extirpación del tumor (tumorectomía). En el caso de las mujeres que se someten a la extirpación de toda la mama, se puede recomendar la radiación para aquellas que se consideran de alto riesgo, especialmente las que tienen tumores de más de 5 centímetros y con más de cuatro ganglios linfáticos cancerosos.
11. Necesitaré quimioterapia?
Típicamente, la quimioterapia es una consideración para las pacientes con cánceres de mama de alto riesgo. Algunos factores que pueden indicar la necesidad de quimioterapia son la afectación de los ganglios linfáticos; los tumores de mayor grado, ER/PR negativos, HER2 negativos o triples negativos (tanto ER/PR como HER2 negativos); los tumores HER2 positivos; una puntuación alta en la prueba Oncotype DX, que predice la probabilidad de metástasis; y los cánceres de mama en pacientes más jóvenes, especialmente las menores de 40 años. Si necesita quimioterapia, se le administrará como tratamiento ambulatorio cada dos o tres semanas, administrado directamente en una vena o a través de un puerto.
12. Si me someten a quimioterapia, ¿necesitaré tomar algún otro medicamento, como Herceptin?
Si su cáncer de mama es HER2-positivo, deberá tomar Herceptin durante un año para asegurar que el receptor de crecimiento HER2 en cualquier célula cancerosa restante permanezca desactivado. Herceptin no es quimioterapia. El pelo que perdió durante la quimioterapia volverá a crecer y su nivel de energía mejorará mientras esté tomando Herceptin.
13. Qué pasa con otros medicamentos a largo plazo?
Si tiene un tumor de mama ER/PR-positivo, los oncólogos de Cleveland Clinic recomiendan encarecidamente continuar con la terapia antiestrogénica de cinco a diez años después del tratamiento del cáncer, a menos que haya contraindicaciones médicas. La terapia antiestrogénica suele ser una píldora que se toma una vez al día. En las pacientes premenopáusicas, el tamoxifeno es el medicamento más prescrito; las pacientes posmenopáusicas tienen muchas opciones.
14. ¿Debería considerar la posibilidad de participar en un ensayo clínico?
El tratamiento del cáncer de mama ha mejorado enormemente, y la razón de ese progreso es que las pacientes han estado dispuestas a participar en pruebas de opciones de tratamiento más nuevas. Para cualquier fase del cáncer de mama, un ensayo clínico bien realizado podría ser su mejor opción de tratamiento. Si cumple los requisitos para participar en un ensayo de este tipo, su médico puede responder a cualquier pregunta que tenga sobre su participación, para que pueda determinar si es una buena opción para usted.