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Un niño de 13 años de edad, sin antecedentes médicos significativos, se presentó en la clínica de dermatología ambulatoria para la evaluación de una erupción. El paciente informó del desarrollo de una erupción roja y anular en el pecho hace 2 semanas que aumentó de tamaño rápidamente. Durante los días anteriores, se desarrollaron lesiones similares en el abdomen, la espalda y los muslos, pero negó tener prurito o dolor. El paciente probó la difenhidramina oral y una crema tópica de esteroides sin mejorar la erupción.
El paciente también notó el desarrollo reciente de un leve dolor de mandíbula y cuello en el lado izquierdo durante los últimos 4 días. Dijo sentirse más fatigado durante la última semana. Negó cualquier otro dolor articular, mialgias o artralgias, y no informó de la aparición de fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, fotofobia, cefalea o dolor de garganta.
En el examen, tenía múltiples y grandes manchas rojas anulares -muchas de ellas de más de 10 cm- en el pecho, el abdomen, la espalda y las extremidades superiores proximales. El signo de Babinski estaba ausente bilateralmente. Se observó rigidez del cuello en la exploración, pero no se apreciaba un meningismo franco.
Figura 1. Parches eritematosos anulares en expansión con aclaramiento central de la espalda (izquierda)
y el abdomen (derecha).
Fuente: Imágenes por cortesía de Streicher, JL.
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Discusión del caso:
El eritema migratorio (C) es una erupción anular que representa uno de los primeros signos de la enfermedad de Lyme. La erupción anular se caracteriza por parches eritematosos que se expanden con bordes que avanzan y un claro central con un diámetro de al menos 5 cm. La enfermedad de Lyme está causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, transmitida por el género de garrapatas Ixodes. En Estados Unidos, la transmite principalmente Ixodes scapularis, conocida comúnmente como garrapata del ciervo o garrapata de patas negras, y se observa con mayor frecuencia en la región del noreste y el Atlántico medio. El riesgo de transmisión es bajo si la garrapata se retira en las primeras 24 horas de su adhesión. Los hallazgos clínicos de la enfermedad de Lyme se dividen en estadios tempranos -incluyendo el localizado temprano y el diseminado temprano- y tardíos.
En la afectación temprana, el eritema migratorio (EM) representa una infección que suele limitarse a la piel. Incluso sin tratamiento, la erupción acabará desapareciendo espontáneamente en varias semanas. Una vez que el organismo se disemina, los individuos pueden desarrollar múltiples lesiones de EM como se ve en este paciente. En esta etapa, los síntomas sistémicos son comunes, incluyendo manifestaciones neurológicas, como parálisis facial, meningitis y artralgias migratorias. La enfermedad tardía es mucho menos común debido al reconocimiento de los hallazgos tempranos. Los casos no tratados de la enfermedad de Lyme tardía se caracterizan por la artritis y la enfermedad neurológica.
El diagnóstico diferencial incluye la tiña corporal, el eritema marginal y el eritema anular centrífugo (EAC). A pesar de ser anular, la tinea corporis es escamosa con un claro central que evoluciona más lentamente. El eritema marginal es un eritema anular que se observa con la fiebre reumática aguda. Se caracteriza por anillos policíclicos de color rosa que se extienden rápidamente y se repiten en los cultivos. Las lesiones cutáneas se encuentran con mayor frecuencia en el tronco y las extremidades proximales. Una enfermedad estreptocócica del grupo A reciente forma parte de los criterios de diagnóstico de la fiebre reumática.
La EAC también debe incluirse en el diferencial del eritema anular en un niño. Se caracteriza por lesiones anulares eritematosas que se agrandan lentamente y a menudo tienen un fino collarín de escamas en el borde posterior del eritema. La etiología del CAE es desconocida; sin embargo, se cree que representa una reacción de hipersensibilidad a una multitud de entidades que incluyen hongos, virus y fármacos.
La sospecha de enfermedad de Lyme en este paciente era alta debido a los hallazgos cutáneos característicos, así como a la historia pertinente de una estancia reciente en un campamento de verano con muchos días de excursión en el bosque. Se encontraron elevados anticuerpos de Lyme IgM e IgG en ELISA, además de un Western blot de Lyme positivo para IgM e IgG. Se le trató con éxito con doxiciclina oral 100 mg dos veces al día durante 21 días en el entorno de la enfermedad diseminada temprana con la resolución de sus síntomas cutáneos y sistémicos.
El ME representa una manifestación temprana de la enfermedad de Lyme y se caracteriza por parches anulares eritematosos que aumentan de tamaño con aclaración central. Los profesionales deben ser conscientes de los hallazgos cutáneos, ya que el reconocimiento temprano de la enfermedad de Lyme con el inicio de la terapia antibiótica adecuada puede prevenir las manifestaciones tardías de la enfermedad.
- Paller AS y Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology: A Textbook of Skin Disorders of Childhood and Adolescence. 5th ed. Elsevier; 2016.
- Sood SK. Infect Dis Clin North Am. 2015;doi:10.1016/j.idc.2015.02.011.
- Para más información:
- Jenna L. Streicher, MD, es becaria de dermatología pediátrica en el Hospital Infantil de Filadelfia. She can be reached at [email protected].
- Marissa J. Perman, MD, is an attending physician at The Children’s Hospital of Philadelphia.
Disclosures: Streicher and Perman report no relevant financial disclosures.
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