La queja principal del «absceso». Rápido y sucio. Paciente por lo demás sano con un absceso de 4 cm en el muslo derecho sin celulitis circundante. Sin antecedentes de uso de drogas intravenosas. Sin comorbilidades significativas y sin abscesos previos. Diagnóstico: absceso cutáneo superficial (ACS) no complicado. Usted sabe que probablemente no sean necesarios los antibióticos después de I & D. Sin embargo, el paciente se queja de dolor cuando usted comienza a taponarlo con una gasa de yodoformo. Te pregunta si el taponamiento es realmente necesario. ¿Lo es?
La configuración:
Queja principal de «absceso». Rápido y sucio. Paciente por lo demás sano con un absceso de 4 cm en el muslo derecho sin celulitis circundante. No tiene antecedentes de uso de drogas intravenosas. Sin comorbilidades significativas y sin abscesos previos. Diagnóstico: absceso cutáneo superficial (ACS) no complicado. Usted sabe que los antibióticos probablemente no son necesarios después de I & D. Sin embargo, el paciente se queja de dolor cuando usted comienza a taponarlo con una gasa de yodoformo. Te pregunta si el taponamiento es realmente necesario. ¿Lo es?
Las opciones:
1. Sí. Más medicamentos para el dolor. Informar al paciente de que el taponamiento realmente marca la diferencia en la prevención de la reformación del absceso.
2. Sí. Sin analgésicos. Taponar más rápido y distraer al paciente con su sentido del humor.
3. No estoy seguro. Retirar el taponamiento y enviar al paciente a casa con un seguimiento cercano.
4. No lo sé. Sustituya la gasa de yodoformo por tiras de compresión estériles y continúe con el vendaje.
El estudio:
O’Malley et al Acad Emerg Med 2009, 16(5): 470-473. Routine Packing of Simple Cutaneous Abscesses Is Painful and Probably Unnecessary.
The Bottom Line:
Este es sólo un estudio piloto, pero sugiere que el hecho de no empaquetar los SCA no aumentará la recurrencia del absceso y reducirá el sufrimiento del paciente. Se están llevando a cabo estudios más amplios para confirmar estos resultados, pero por ahora, el empaquetamiento de los SCA después de la I&D es de dudoso beneficio para promover la rápida curación de la herida o prevenir la recurrencia del absceso.
Contexto:
Los ACS son cada vez más frecuentes en los servicios de urgencias de todo el mundo. En 1996, los servicios de urgencias estadounidenses atendieron 1,2 millones de abscesos, frente a 3,3 millones de visitas en 2005. El número de abscesos está aumentando mucho más rápido que el número total de visitas a urgencias, que pasó de 90 a 115 millones durante el mismo intervalo.
El empaquetamiento de heridas post-I&D puede ser un mito de larga data. Incluso los libros de texto de procedimiento de EM bien reconocidos no ofrecen referencias que apoyen la «doctrina del empaquetamiento». De hecho, al menos siete estudios controlados anteriores sugieren que el taponamiento prolonga el tiempo de cicatrización de la herida sin disminuir las tasas de recurrencia de abscesos (Tabla 1). Advertencias: Cada uno de estos ensayos tiene poca potencia, con esquemas de cegamiento o aleatorización incompletos, y la mayoría compara la sutura de la cavidad del absceso con el taponamiento. La mayor proporción de sujetos en estos ensayos anteriores eran pacientes de urgencias con abscesos cutáneos superficiales, pero otros incluían el tratamiento de abscesos perianales por parte de consultores quirúrgicos en contextos que no eran de urgencias. Desde 1951, un número considerable de ensayos observacionales han sugerido de forma similar que los abscesos mixtos se curan igual de bien con el cierre primario (obliteración suturada de la cavidad del absceso) que con el taponamiento tradicional.
Macfie 1977, Simms 1982, Stewart 1985, Barnes 1988, Sorensen 1987, Abrahams 1997, Tonkin 2004
Aparte de la insuficiente evidencia que apoya el taponamiento, hay múltiples razones para considerar no taponar las heridas. En primer lugar, el taponamiento de los abscesos después de una I&D rutinaria es doloroso y los PE a menudo no proporcionan ya un control suficiente del dolor. Una posible solución para aliviar el sufrimiento relacionado con la I&D es la sedación del procedimiento con ketamina o propofol junto con una analgesia sistemática. En segundo lugar, el taponamiento de la herida materna con gasas de yodoformo se ha relacionado con el hipotiroidismo infantil transitorio, por lo que existen riesgos con esta recomendación tradicional post-I&D.
El objetivo del presente estudio fue determinar si el taponamiento rutinario y a menudo doloroso de los abscesos cutáneos simples es beneficioso después de la I&D.
Resultados:
48 pacientes con SCA fueron aleatorizados con 23 que recibieron taponamiento (PK) y 25 sin taponamiento (NP). Los pacientes eran mayoritariamente afroamericanos sin diferencias de edad o sexo entre los grupos. Los abscesos se localizaron en la nalga (25%), el antebrazo (19%) o la pared abdominal (15%) y el resto en el muslo, la pierna, el pecho o la espalda. Se realizaron hisopos en el 83% de los pacientes, con un 28% positivo para bacterias y un 73% positivo para Staphlyococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).
Dos tercios de los pacientes fueron evaluados a las 48 horas. Veintiún pacientes pertenecían al grupo PK y 13 al grupo NP. El punto final primario fue la necesidad de intervención (ampliación de la incisión, sondeo adicional, irrigación, taponamiento de la herida, cambio de antibióticos iniciales, necesidad de evaluación quirúrgica, ingreso en el hospital o necesidad de otra visita de seguimiento al servicio de urgencias) a las 48 horas por parte de un médico responsable cegado. Un total de 9 sujetos necesitaron una intervención en la visita de seguimiento (véase la Tabla 2).
De los 14 sujetos que no acudieron a la visita hubo 11 del grupo de PN y 3 del grupo de PK. Aunque los autores no informan de un valor p para esta tasa de seguimiento diferencial, se pueden utilizar calculadoras estadísticas en línea para hacerlo de forma independiente y la diferencia es significativa (p = 0,03). Sin embargo, los investigadores pudieron contactar por teléfono con 10 de los 11 del grupo de PN. Estos pacientes informaron de que no tenían dolor y no creían que fuera necesario volver al servicio de urgencias para una reevaluación. Sólo se pudo contactar por teléfono con 1 de los 3 del grupo PK que se perdieron durante el seguimiento. Informaron de un dolor moderado, pero no volvieron por falta de transporte. El 75% (36/48) de los pacientes fueron contactados por teléfono entre el día 10 y el 15 (17/24 PK y 19/24 NP) y ninguno informó de complicaciones o intervenciones adicionales.
El dolor se evaluó en este estudio utilizando la escala analógica visual estandarizada (EAV). No hubo diferencias en la EVA antes del procedimiento entre los dos grupos. Sin embargo, inmediatamente después del procedimiento, el grupo PK informó de puntuaciones de dolor que eran significativamente más altas (diferencia de medias = 23,8 mm, IC del 95%=5 a 42 mm, p=0,014). El grupo PK también informó de puntuaciones de dolor más altas a las 48 horas de seguimiento (diferencia de medias = 16,4 mm, IC del 95% = 1,6 a 31,2 mm, p=0,03). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al uso de ibuprofeno. Sin embargo, los pacientes del grupo PK utilizaron más pastillas de oxicodona/acetaminofén (media de 3,1 frente a 0,91, p=0,03).
Cavidades:
En este estudio se excluyeron los abscesos de más de 5 cm, el embarazo, las condiciones médicas comórbidas, incluyendo la diabetes, el VIH o
cualquier enfermedad maligna, el uso crónico de esteroides, los estados inmunosupresores, incluyendo pero no limitándose a la anemia de células falciformes y la sarcoidosis, abscesos localizados en la cara, el cuello, el cuero cabelludo, las manos, los pies, las zonas perianales, rectales o genitales, la hidradenitis o los abscesos pilonidales y la necesidad de sedación para el procedimiento o de tratamiento complementario (antibióticos intravenosos o consulta quirúrgica), lo que puede limitar su aplicación a los servicios de urgencias más concurridos.
Los autores reconocen que el estudio fue demasiado pequeño para que sus resultados se generalicen. Actualmente hay al menos dos ensayos clínicos en marcha para abordar esta cuestión (en la NYU y en StonyBrook). Sin embargo, dado que el tratamiento de los abscesos es un problema cada vez más frecuente para los ocupados urgenciólogos, evitar el empaquetamiento posterior a la I&D podría disminuir al mismo tiempo el sufrimiento del paciente durante el procedimiento y reducir las visitas de seguimiento al servicio de urgencias para volver a empaquetar.
Resultado del caso:
Le explicas al paciente que los datos incompletos no apoyan el empaquetamiento de un SCA después de la I & D, pero le dejarás decidir. ¿Desde luego? Decide renunciar a taponar la herida. Usted le da el alta con instrucciones de volver en dos días para una reevaluación de la herida, preguntándose si la visita de seguimiento rutinaria podría ser algún día otro mito de la atención clínica que obstruye innecesariamente nuestros servicios de urgencias.
El Dr. Milne es profesor adjunto de medicina de urgencias en la Universidad de Western Ontario, y es miembro de la Facultad BEEM de la Universidad McMaster.