- 5.1 Infecciones del tracto respiratorio inferior (ITR) y neumonía por aspiración
- 5.1.1 IVR
- 5.1.2 Neumonía por aspiración
- 5.2 Infecciones ginecológicas/obstétricas
- 5.3 Infecciones intraabdominales
- 5.4 Infecciones del pie diabético
- 5.5 Infecciones de la piel y tejidos blandos
- 5.6 Sepsis en la población pediátrica
- 5.7 Infecciones en el entorno de la Unidad de Cuidados Intensivos por Acinetobacter baumannii
5.1 Infecciones del tracto respiratorio inferior (ITR) y neumonía por aspiración
La neumonía es la séptima causa de muerte en los Estados Unidos. Los agentes causantes son S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila(Chlamydia) pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, M. catarrhalis, K. pneumoniae, Legionella spp. y el virus de la gripe. Según las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad Torácica Americana (ATS) (2007), la ampicilina/sulbactam puede utilizarse en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con neumonía adquirida en la comunidad que no presenten riesgo de infección por Pseudomonas, en combinación con un macrólido o una fluoroquinolona. Las directrices de la IDSA/ATS (2005) para la neumonía adquirida en el hospital (HAP) sugieren que se puede administrar ampicilina/sulbactam a los pacientes sin factores de riesgo de patógenos multirresistentes y en la HAP de inicio temprano.
5.1.1 IVR
Los ocho estudios comparables identificados se refieren a la neumonía, la exacerbación aguda de la bronquitis crónica y la bronquitis (tabla IV). La mayoría de los estudios comparan la eficacia de ampicilina/sulbactam con las cefalosporinas de segunda y tercera generación (cefuroxima, cefotaxima y cefoxitina), excepto tres estudios que utilizaron como comparadores mezlocilina, ticarcilina/ácido clavulánico e imipenem/cilastatina. En todos los estudios identificados, las tasas de curación alcanzadas con ampicilina/sulbactam fueron superiores a las de los comparadores (aunque no significativamente superiores) y oscilaron entre el 83% y el 100%. Se observó una excepción en un estudio, en el que los pacientes que recibieron ampicilina/sulbactam 3g tuvieron tasas de curación inferiores a los tratados con ticarcilina/ácido clavulánico. Los autores de este estudio no discuten más este hallazgo, ya que no fue estadísticamente significativo. Las tasas de erradicación bacteriológica con ampicilina/sulbactam oscilan entre el 58% y el 100% y son superiores a las alcanzadas por los comparadores en la mitad de los estudios que aportaron datos relevantes. Sin embargo, las diferencias entre los regímenes no fueron estadísticamente significativas.
Resumen de los estudios que examinan la eficacia de ampicilina/sulbactam en pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior (LRTIs)
La eficacia y el coste de ampicilina/sulbactam frente a ticarcilina/ácido clavulánico fueron comparados retrospectivamente en pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior (LRTIs) por McKinnon y Neuhauser. Aunque las diferencias en la eficacia clínica y bacteriológica entre ampicilina/sulbactam y ticarcilina/ácido clavulánico no fueron estadísticamente significativas, la duración de la estancia fue significativamente menor en los pacientes que recibieron media dosis de ampicilina/sulbactam. Además, la ticarcilina/ácido clavulánico fue una opción de tratamiento menos costosa que la ampicilina/sulbactam (3g) y más cara que la ampicilina/sulbactam (1,5g). Las diferencias entre los grupos fueron estadísticamente significativas. Un metanálisis de la eficacia y la seguridad de la ampicilina/sulbactam frente a un conjunto de cefalosporinas (cefoxitina, cefotaxima, cefuroxima y cefamandole) mostró que las tasas de curación clínica fueron mayores con la ampicilina/sulbactam en un 9,56% (p = 0,055), mientras que las tasas de curación o mejora clínica fueron significativamente mayores con la ampicilina/sulbactam (p = 0,019). Los efectos adversos fueron comparables en ambos grupos.
5.1.2 Neumonía por aspiración
En el tratamiento de la neumonía por aspiración, se ha comparado ampicilina/sulbactam con antimicrobianos con actividad antianaeróbica como clindamicina e imipenem/cilastatina. Las tasas de curación con ampicilina/sulbactam en la neumonía por aspiración fueron relativamente bajas en comparación con las tasas de curación/mejora de ampicilina/sulbactam en los ensayos clínicos de IVL sin aspiración (es decir, 73% y 76%, respectivamente) en dos estudios identificados (tabla IV). Kadowaki et al. examinaron la rentabilidad de ampicilina/sulbactam, clindamicina e imipenem/cilastatina en 100 pacientes de edad avanzada con neumonía por aspiración de leve a moderada. La ampicilina/sulbactam se administró en dos protocolos de dosificación diferentes: 3g dos veces al día y 1,5g dos veces al día. Las tasas de curación de los pacientes que recibieron ampicilina/sulbactam 3g fueron superiores (84%) a las respectivas de los pacientes tratados con la media dosis y comparables a las del grupo de imipenem/cilastatina (88%), que parecía ser el régimen más eficaz. Sin embargo, cabe destacar que este estudio se interrumpió de forma prematura debido a la aparición de SARM en todos los grupos de pacientes, excepto en los que recibieron clindamicina. La mayor tasa de SARM se observó en el grupo de carbapenem. También se observó que la clindamicina era significativamente menos costosa que los otros tres regímenes.
5.2 Infecciones ginecológicas/obstétricas
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un término amplio que incluye la endometritis, la salpingitis, el absceso tubo-ovárico y la peritonitis pélvica. Los patógenos comúnmente responsables de la EPI son de transmisión sexual, como N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, o pertenecen a la flora vaginal, es decir, anaerobios, Gardnerella vaginalis, H. influenzae, bacterias Gram negativas y S. agalactiae. Las opciones de tratamiento de primera línea consisten en cefotetán o cefoxitina más doxiciclina o clindamicina con gentamicina más doxiciclina (Centers for Disease Control and Prevention 2006). Se recomienda una dosis de ampicilina/sulbactam de 3 g cada 6 horas como tratamiento alternativo para la EPI, con una eficacia clínica comparable a la de los regímenes de primera línea según los datos existentes.
Ocho de los 12 estudios identificados examinan la eficacia de la ampicilina/sulbactam en la EPI/infecciones ginecológicas en general o se centran en el absceso tubo-ovárico, la endomiometritis, la celulitis pélvica, la salpingitis o la peritonitis pélvica. Los cuatro estudios restantes examinan las infecciones ginecológicas/obstétricas, es decir, la endometritis post-cesárea y post-parto (tabla V). En cinco estudios, la ampicilina/sulbactam se compara con la cefoxitina. En cuatro estudios, el comparador es clindamicina sola o con gentamicina. En dos estudios, la ampicilina/sulbactam se compara con metronidazol ± gentamicina. Un estudio utiliza el cefotetán como comparador y otro examina la ampicilina/sulbactam frente a la ticarcilina/ácido clavulánico. Las tasas de curación y/o mejora oscilaron entre el 82% y el 100%. La eficacia clínica con ampicilina/sulbactam fue superior o igual a la de la cefoxitina, excepto en un estudio, pero fue inferior a la de la clindamicina más gentamicina en todos los estudios pertinentes. El cefotetán y el metronidazol más gentamicina resultaron tener la misma eficacia clínica que la ampicilina/sulbactam en dos estudios. Sin embargo, cabe señalar que las diferencias entre los regímenes terapéuticos en cuanto a las tasas de curación/mejora no fueron estadísticamente significativas, excepto en un estudio realizado por Bruhat et al. que, a diferencia de los estudios incluidos en la tabla V, examinó la eficacia de los regímenes comparativos por vía laparoscópica. En este estudio, se comparó la ampicilina/sulbactam con la cefoxitina en 40 pacientes con salpingitis aguda y se lograron tasas de curación del 95% establecidas por vía laparoscópica frente al 70% en el brazo de la cefoxitina. La erradicación bacteriológica fue mayor en el brazo de ampicilina/sulbactam en todos los estudios que proporcionaron datos relevantes (los datos no estaban disponibles en 6 de 12 estudios). En la mayoría de los estudios, las diferencias en la eficacia bacteriológica no son significativas. Sin embargo, Stiglmayer et al., que compararon ampicilina/sulbactam con cefoxitina en 76 pacientes con EPI, descubrieron que, a pesar de que las tasas de curación en ambos regímenes eran comparables (curación del 87%, mejora del 10,5% en el grupo de ampicilina/sulbactam frente a curación del 79%, mejora del 10,5% en el grupo de cefoxitina), las tasas de erradicación alcanzaron el 91% en el brazo de ampicilina/sulbactam frente a sólo el 59% en el brazo de cefoxitina. Así, el régimen de ampicilina/sulbactam fue significativamente superior a la cefoxitina en términos de erradicación bacteriológica, aunque no en términos de eficacia clínica.
Resumen de los estudios que examinan la eficacia de la ampicilina/sulbactam frente al comparador en infecciones ginecológicas y obstétricas
Se realizó un estudio farmacoeconómico retrospectivo para evaluar la rentabilidad de la ampicilina/sulbactam frente a la cefoxitina en la EPI. Setenta y seis mujeres fueron tratadas con ampicilina/sulbactam (3g cada 6 horas) y 41 mujeres fueron tratadas con cefoxitina (2g cada 6 horas). La ampicilina/sulbactam fue más eficaz (p = 0,05) y menos costosa (p < 0,001) que la cefoxitina. En un ensayo prospectivo, 76 pacientes con endometritis posparto fueron tratadas con ampicilina/sulbactam (1,5 g cada 6 horas) o clindamicina (900 mg por vía intravenosa cada 8 horas) más gentamicina (1 mg/kg cada 8 horas tras una dosis de carga de 1,5 mg/kg). Las tasas de fracaso, los días de terapia y el coste del tratamiento para la ampicilina/sulbactam fueron del 17,6%, 3,3 ± 1,3 y 139,49 dólares, respectivamente, en comparación con el 9,5%, 3,6 ± 1,8 y 355,32 dólares, respectivamente, para la clindamicina/gentamicina. Los autores sugieren que la ampicilina/sulbactam tiene una rentabilidad comparable a la de la clindamicina más gentamicina en la endometritis postparto temprana. McKinnon y Neuhauser examinaron la ampicilina/sulbactam (1,5 g en 24 pacientes del grupo 1; 3 g en 38 pacientes del grupo 2) frente a la ticarcilina/ácido clavulánico (5 pacientes del grupo 3) en pacientes con infecciones ginecológicas. Aunque las tasas de eficacia clínica y bacteriológica no fueron significativamente diferentes entre los grupos, los costes de preparación y suministro fueron significativamente menores en el grupo de ampicilina/sulbactam que en el grupo de ticarcilina/ácido clavulánico.
5.3 Infecciones intraabdominales
El pilar del tratamiento de las infecciones intraabdominales es el desbridamiento quirúrgico en combinación con la cobertura antimicrobiana contra la flora polimicrobiana prevista. Los agentes etiológicos comunes de las infecciones intraabdominales son los organismos gramnegativos facultativos y aerobios y los anaerobios. Las directrices de la IDSA relativas a las infecciones intraabdominales complicadas recomiendan el uso de ampicilina/sulbactam en las infecciones adquiridas en la comunidad de leves a moderadas; los pacientes con infecciones más graves podrían beneficiarse de regímenes con un espectro más amplio contra las bacterias aerobias facultativas y Gram negativas. La atención sanitaria asociada a infecciones intraabdominales complicadas requiere el uso de combinaciones de múltiples fármacos (como un carbapenem en combinación con vancomicina).
En cuatro estudios identificados que examinan a pacientes con infecciones intraabdominales (tabla VI), se prueba ampicilina/sulbactam frente a clindamicina más gentamicina, cefoxitina, ampicilina más clindamicina y ticarcilina/ácido clavulánico. Las diferencias entre las tasas de curación alcanzadas con cada régimen fueron comparables, salvo las señaladas en el estudio realizado por Yellin et al. (significativamente inferiores para la ampicilina/sulbactam frente a la clindamicina más gentamicina). Las tasas de erradicación bacteriológica fueron comparables en todos los estudios que aportaron datos relevantes, excepto en uno, en el que las tasas de erradicación conseguidas con ticarcilina/ácido clavulánico fueron significativamente inferiores a las conseguidas con ampicilina/sulbactam.
Resumen de los estudios que examinan la eficacia de ampicilina/sulbactam frente al comparador en infecciones intra-abdominales (LRTIs)
Se han realizado muchos esfuerzos para evaluar la rentabilidad de la ampicilina/sulbactam frente a otros regímenes de tratamiento para las infecciones intraabdominales. Chin et al. compararon la ampicilina/sulbactam (ampicilina 2g/sulbactam 1g cuatro veces al día) con la clindamicina (900mg tres veces al día) más gentamicina (1,5 mg/kg tres veces al día) administrada a pacientes con apendicitis perforada en un estudio farmacoeconómico retrospectivo. Se consideraron los costes derivados de los suministros intravenosos, la administración por parte de enfermería, la preparación por parte de farmacéuticos y técnicos, los honorarios de laboratorio y la monitorización farmacocinética. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en los costes totales. McKinnon y Neuhauser examinaron la ampicilina/sulbactam (1,5 g cada 6 horas en 112 pacientes del grupo 1; 3 g cada 6 horas en 107 pacientes del grupo 2) frente a la ticarcilina/ácido clavulánico (38 pacientes del grupo 3; 3,1 g cada 6 horas) en pacientes con infecciones intraabdominales. Aunque la eficacia clínica fue comparable en todos los grupos, las tasas de eficacia bacteriológica fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con ampicilina/sulbactam. El régimen de dosis bajas de ampicilina/sulbactam fue significativamente menos costoso que los regímenes de dosis completas de ampicilina/sulbactam y ticarcilina/ácido clavulánico. Se realizó un análisis retrospectivo para analizar la duración de la estancia en 2.150 pacientes con infecciones intraabdominales que habían recibido uno de los cinco antimicrobianos de primera línea (ampicilina/sulbactam, ceftriaxona, ertapenem, levofloxacino o piperacilina/tazobactam). La ampicilina/sulbactam y el ertapenem se asociaron a días de hospitalización más cortos, pero este hallazgo podría atribuirse al hecho de que los cirujanos pueden preferir los regímenes mencionados anteriormente para las infecciones menos graves. En un estudio farmacoeconómico retrospectivo se comparó la ampicilina/sulbactam con la cefoxitina en el tratamiento de las infecciones intraabdominales. Noventa y seis pacientes habían recibido ampicilina/sulbactam y 101 pacientes habían recibido cefoxitina. La cefoxitina tuvo una frecuencia de fracaso un 9% mayor que la ampicilina/sulbactam y cuando se consideraron todos los resultados de interés (es decir, las tasas de curación/fracaso, el desarrollo de una nueva infección, los efectos adversos), la ampicilina/sulbactam fue menos costosa que la cefoxitina.
5.4 Infecciones del pie diabético
Las infecciones del pie diabético son una causa significativa de morbilidad y mortalidad. Un estudio aleatorizado y doble ciego que comparó imipenem/cilastatina (0,5 g cada 6 horas) y ampicilina/sulbactam (3 g cada 6 horas) en infecciones que amenazan las extremidades en pacientes diabéticos mostró resultados comparables. Tras 5 días de tratamiento empírico, se logró una mejora en el 94% de las 48 infecciones tratadas con ampicilina/sulbactam y en el 98% de las 48 infecciones tratadas con imipenem/cilastatina. Las tasas de curación fueron del 81% para el grupo de ampicilina/sulbactam frente al 85% para el grupo de imipenem/cilastatina, las tasas de fracaso fueron del 17% para la ampicilina/sulbactam frente al 13% para el imipenem/cilastatina, y la erradicación bacteriana fue del 67% y el 75% para la ampicilina/sulbactam y el imipenem/cilastatina, respectivamente. Los episodios de fracasos terapéuticos se asociaron a la adquisición de patógenos resistentes por parte de los patógenos nosocomiales. El tratamiento parenteral con ampicilina/sulbactam (2/1g) se ha evaluado frente a piperacilina/tazobactam (4/0.5g) en un estudio aleatorizado y abierto en el que se comparó la eficacia y la seguridad para las úlceras de pie diabético infectadas de moderadas a graves en 314 pacientes. Los pacientes con infecciones polimicrobianas, incluido el SARM, recibieron vancomicina adicional por vía intravenosa. La eficacia clínica fue comparable (83,1% para ampicilina/sulbactam frente a 81% para piperacilina/tazobactam). Se consiguió una mayor tasa de éxito bacteriológico con piperacilina/tazobactam, ya que la bacteria Gram negativa más común en este estudio fue P. aeruginosa.
En un estudio farmacoeconómico relativo a las infecciones que amenazan las extremidades en 90 pacientes diabéticos, el tratamiento con ampicilina/sulbactam costó 2924 dólares menos que el tratamiento con imipenem/cilastatina. En un estudio no comparativo, 74 pacientes con infecciones graves del pie diabético fueron tratados con ampicilina/sulbactam parenteral (1,5 g cuatro veces al día). La duración media (± desviación estándar) del tratamiento en los pacientes con osteomielitis (n = 49) e infecciones de tejidos blandos (n = 25) fue de 41 ± 5 y 14 ± 3 días, respectivamente. Las extremidades infectadas fueron amputadas a varios niveles en 14 pacientes (19%). Las tasas de curación clínica fueron del 86% y del 100% en los pacientes con osteomielitis e infección de tejidos blandos, respectivamente.
En una comparación de ampicilina/sulbactam frente a linezolid en un ensayo aleatorizado y abierto, los comparadores fueron estadísticamente equivalentes en general para los pacientes internos y externos. Se alcanzaron mayores tasas de curación en el brazo de tratamiento con linezolid (más aztreonam en el 5% de los 241 pacientes) que en el brazo de tratamiento con ampicilina/sulbactam (más vancomicina en el 9,6% de los 120 pacientes o aztreonam en 3 de los pacientes) en pacientes con úlceras infectadas (81% frente a 68%; p = 0,018) y en pacientes sin osteomielitis (87% frente a 72%; p = 0,003).
5.5 Infecciones de la piel y tejidos blandos
En un ensayo aleatorizado, doble ciego, se comparó la eficacia clínica y bacteriológica de ampicilina/sulbactam (2/1g) y cefoxitina (2g) administrados por vía intravenosa cada 6 horas en pacientes con o sin antecedentes de abuso de drogas inyectables que presentaban infecciones cutáneas o de otros tejidos blandos. Estos dos agentes fueron igualmente eficaces para el tratamiento empírico de las infecciones cutáneas o de otros tejidos blandos en drogadictos por inyección y en pacientes que no se inyectan drogas. La curación o la mejora se produjo en el 89,8% de los pacientes tratados con ampicilina/sulbactam en comparación con el 93,6% de los pacientes tratados con cefoxitina. La mediana de tiempo hasta la resolución de todos los síntomas fue de 10,5 días con ampicilina/sulbactam y de 15,5 días con cefoxitina. La infección mixta aeróbica-anaeróbica fue frecuente en ambos grupos de tratamiento. Los pacientes con antecedentes de abuso de drogas inyectables tenían una probabilidad significativamente mayor de que se aislaran estreptococos que los que no tenían antecedentes de abuso de drogas (37% frente a 19%, respectivamente). Se logró la erradicación bacteriana en el 100% de los pacientes que recibieron ampicilina/sulbactam, mientras que la tasa de erradicación con cefoxitina fue del 97,9%.
Un estudio aleatorizado y doble ciego en 58 pacientes hospitalizados comparó la administración intravenosa de ampicilina/sulbactam (1g/0.5g cada 6 horas) con cefazolina 0,5g (cada 6 horas) en el tratamiento de la celulitis y con cefoxitina 1g (cada 6 horas) en otras infecciones de la piel y de las estructuras cutáneas; no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a eficacia o seguridad. Más concretamente, en los pacientes con celulitis, la ampicilina/sulbactam y la cefazolina produjeron una curación o mejora clínica en el 100% y el 91,7% de los pacientes, respectivamente, y la duración de la hospitalización fue de 7,7 y 7,2 días, respectivamente. En otras infecciones de la piel y de la estructura de la piel, los resultados para ampicilina/sulbactam y cefoxitina, respectivamente, fueron de curación o mejora clínica 80% y 64,7%; fracasos del tratamiento 0% y 11,8%; erradicación bacteriana 40% y 53%; y duración de la hospitalización 7,7 y 9,4 días.
Resultados similares se mostraron en un estudio de 76 pacientes hospitalizados con infecciones complicadas de la piel y los tejidos blandos en un estudio aleatorio, prospectivo, ciego a terceros, comparativo de la eficacia y seguridad de la administración intravenosa o intramuscular de ampicilina/sulbactam (1,0-2,0g/0,5-1,0g cada 6 horas) y cefoxitina (1,0-2,0g cada 6 horas). Veinticinco de los 36 pacientes que recibieron ampicilina/sulbactam y 33 de los 39 pacientes que recibieron cefoxitina fueron evaluables. Ni la eficacia clínica y bacteriológica ni la duración de la hospitalización difirieron significativamente entre los dos grupos de tratamiento. Veintiún (84%) pacientes que recibieron ampicilina/sulbactam se curaron, dos (8%) mejoraron y el tratamiento fracasó en dos (8%). Veintiocho (85%) pacientes que recibieron cefoxitina se curaron, cuatro (12%) mejoraron y el tratamiento fracasó en uno (3%). Todos los patógenos primarios se erradicaron en seis (24%) y la erradicación parcial se produjo en nueve (36%) receptores de ampicilina/sulbactam, mientras que la erradicación se produjo en 15 (47%) y la erradicación parcial en ocho (25%) receptores de cefoxitina.
En un estudio comparativo aleatorio y abierto, 23 pacientes con infecciones óseas, articulares o de tejidos blandos fueron tratados con ampicilina/sulbactam (2/1g) tres veces al día o cefotaxima (2g) tres veces al día como terapia inicial de 2 semanas. Las infecciones monomicrobianas debidas a S. aureus fueron las infecciones óseas o articulares más frecuentes. Se observó una curación clínica o una mejora 2 semanas después del final del tratamiento en los 13 pacientes tratados con ampicilina/sulbactam y en 7 de los 8 pacientes evaluados por su eficacia tras el tratamiento con cefotaxima. El tratamiento no logró erradicar el S. aureus en un paciente de cada grupo. Además, la infección por S. aureus reapareció en dos pacientes del grupo de cefotaxima en las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento.
Sesenta pacientes con infecciones documentadas de tejidos blandos fueron aleatorizados de forma prospectiva para recibir ampicilina/sulbactam (2/1g; n = 30) cada 6 horas o clindamicina (600 mg) cada 6 horas más tobramicina (1,5 mg/kg) cada 8 horas (n = 30). La edad y el sexo de los pacientes fueron similares entre los grupos, así como la comorbilidad y los aislamientos bacterianos de las heridas. Se observó una tasa de curación o mejora del 93% con ampicilina/sulbactam, frente al 81% en el grupo de clindamicina más tobramicina. La erradicación de organismos fue mayor en el grupo de ampicilina/sulbactam (67% frente al 35%). La actividad antibacteriana de la ampicilina frente a 223 aislados bacterianos totales aumentó significativamente con la adición de sulbactam del 38% al 70%.
5.6 Sepsis en la población pediátrica
La ampicilina/sulbactam ha demostrado ser eficaz en diversas infecciones pediátricas graves, como las infecciones periorbitarias, la epiglotitis aguda, la meningitis bacteriana y la meningococemia aguda fulminante. En un estudio retrospectivo de cohortes de pacientes con infecciones periorbitarias, se administraron dos combinaciones antibacterianas, penicilina más cloranfenicol y ampicilina/sulbactam con o sin ornidazol, en 30 (43%) y 39 (57%) de 69 niños, respectivamente. Se aisló S. aureus en 14 (74%) de 19 cultivos. La duración del tratamiento con estos dos regímenes combinados fue generalmente de entre 7 y 10 días. No se encontraron diferencias estadísticas entre los dos regímenes en cuanto a las tasas de curación y recurrencia, pero cinco (17%) pacientes que recibieron penicilina más cloranfenicol, y uno (3%) que recibió ampicilina/sulbactam con o sin ornidazol tuvieron celulitis periorbitaria recurrente.
Treinta y un lactantes y niños con epiglotitis aguda documentada recibieron ampicilina/sulbactam intravenoso (200/30 mg/kg/día). De los 31 pacientes, en 26 (84%) se aisló H. influenzae tipo B en hemocultivos; siete (27%) de estas 26 cepas fueron positivas para la producción de β-lactamasas. Se logró una tasa de curación elevada (96%) con el uso de ampicilina/sulbactam. En vista de la disminución del uso de cloranfenicol, ampicilina/sulbactam es probablemente ahora la primera opción en los casos de epiglotitis aguda debida a H. influenzae tipo B.
En un estudio comparativo aleatorizado, 41 y 40 niños con meningitis bacteriana, recibieron ampicilina/sulbactam intravenoso o ampicilina más cloranfenicol, respectivamente. Uno de 29 (3,4%) tratados con ampicilina/sulbactam y 6 de 34 (18%) tratados con ampicilina más cloranfenicol murieron. Las secuelas neurológicas también fueron más frecuentes en los receptores de ampicilina más cloranfenicol (18% frente a 12%). Según los estudios de CMI y tiempo de eliminación de 45 cepas de H. influenzae β-lactamasas, se observó una disminución inicial de los aislados de H. influenzae tipo B en LCR con el tratamiento con ampicilina/sulbactam, pero finalmente no se logró la erradicación bacteriológica. Además, aunque ampicilina/sulbactam penetra en el LCR, las concentraciones disminuyen rápidamente a sólo una sexta parte de lo que se consigue en el suero.
Ampicilina/sulbactam también se ha evaluado en el tratamiento de infecciones de la piel, tejidos blandos y esqueléticas en un estudio aleatorizado y prospectivo de 125 niños (105 con infecciones de la piel y tejidos blandos y 20 con artritis supurativa u osteomielitis). Un total de 84 niños recibieron ampicilina/sulbactam (100-200/15-30 mg/kg/día en cuatro dosis divididas) y 41 niños recibieron ceftriaxona (50-75 mg/kg/día en dos dosis divididas). La ampicilina/sulbactam y la ceftriaxona mostraron una tasa de respuesta clínica y bacteriológica similar, del 100% y el 93%, respectivamente. Un estudio aleatorio, abierto y multicéntrico de infecciones pediátricas graves de la piel y las estructuras cutáneas comparó la ampicilina/sulbactam (150-300 mg/kg/día en cuatro dosis divididas) con la cefuroxima (50-100 mg/kg/día en tres o cuatro dosis divididas). En el brazo de tratamiento con ampicilina/sulbactam, 46 de los 59 pacientes evaluables (78%) se curaron y 13 pacientes (22%) mejoraron. Treinta pacientes (76,9%) se curaron y nueve (23,1%) mejoraron en el brazo de comparación con cefuroxima. La erradicación bacteriológica se logró en el 93,2% y el 100%, respectivamente, en los brazos de tratamiento con ampicilina/sulbactam y cefuroxima. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la eficacia clínica o bacteriológica entre los brazos de tratamiento.
5.7 Infecciones en el entorno de la Unidad de Cuidados Intensivos por Acinetobacter baumannii
Ampicilina/sulbactam puede ser una opción terapéutica eficaz y de uso seguro para tratar las infecciones nosocomiales graves causadas por A. baumannii MDR. Corbella et al. demostraron que el fármaco activo contra A. baumannii en la combinación ampicilina/sulbactam es el sulbactam. En un estudio no comparativo, cuarenta pacientes consecutivos con infecciones nosocomiales causadas por A. baumannii MDR fueron tratados con ampicilina/sulbactam intravenoso. Los A. baumannii MDR eran resistentes a las penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, fluoroquinolonas, imipenem y aztreonam in vitro. La dosis media diaria de ampicilina/sulbactam fue de 6/3g y seis pacientes recibieron 12/6g. El 72,5% de las infecciones se produjeron en la UCI. Las infecciones fueron bacteriemia primaria (32,5%), neumonía (30%), tracto urinario (15%), peritonitis (7,5%), sitio quirúrgico (7,5%), meningitis (5%) y sinusitis (2,5%). La mayoría eran infecciones graves con afecciones subyacentes (puntuación mediana de la Evaluación Fisiológica y Crónica de la Salud II: 14,5). Un total de 27 pacientes (67,5%) mejoraron/se curaron, 7 (17,5%) experimentaron un fracaso del tratamiento y 6 (15%) se consideraron de resultado indeterminado porque los pacientes fallecieron en las primeras 48 horas de tratamiento. Dos pacientes con meningitis fueron tratados y no respondieron. No se observaron efectos adversos.
Wood et al. realizaron un estudio retrospectivo para comparar la eficacia de ampicilina/sulbactam e imipenem/cilastatina. Catorce pacientes recibieron ampicilina/sulbactam y 63 pacientes fueron tratados con el régimen de comparación. La mortalidad, la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI o en el hospital fueron comparables entre los grupos de tratamiento. En un estudio retrospectivo, cuarenta y ocho pacientes con bacteriemia por A. baumannii fueron tratados con ampicilina/sulbactam o imipenem/cilastatina. No hubo diferencias entre los días de bacteriemia (4 frente a 2 días; p = 0,05), los días hasta la resolución de la temperatura o el recuento de glóbulos blancos, el éxito o el fracaso durante o al final del tratamiento, o la duración total de la estancia en la UCI o relacionada con los antibacterianos (13 frente a 10 días; p = 0,05). Sin embargo, el tratamiento con ampicilina/sulbactam supuso un ahorro de 1.000 dólares por paciente tratado (p = 0,004). En un estudio prospectivo observacional de 79 pacientes adultos hospitalizados con bacteriemia por A. baumannii, la ampicilina/sulbactam y el imipenem/cilastatina fueron los agentes más eficaces. Un total de 35 pacientes (83%) de los 42 que recibieron imipenem/cilastatina y 7 (87,5%) de los 8 pacientes que recibieron ampicilina/sulbactam se curaron.
En un estudio de 94 pacientes con infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo por A. baumannii, en el 54% se trataba de cepas MDR, el 81% de las cuales estaban relacionadas genéticamente. De los 51 pacientes con A. baumannii MDR, el 65% recibió ampicilina/sulbactam y el 35% recibió una terapia antibacteriana inadecuada, mientras que de los 43 pacientes con A. baumannii no MDR, el 86% recibió un tratamiento acorde con la susceptibilidad y el 14% fue tratado inadecuadamente con antibacterianos a los que estos organismos eran resistentes. La mortalidad bruta fue comparable en los grupos tratados adecuadamente. Las mortalidades respectivas entre los pacientes tratados adecuada e inadecuadamente fueron del 41,4% y el 91,7% (p < 0,001), respectivamente. Entre los pacientes gravemente enfermos, el tratamiento con ampicilina/sulbactam disminuyó significativamente el riesgo de muerte (p = 0,02; odds ratio = 7,64).
La ampicilina/sulbactam se evaluó en un estudio de ocho pacientes con meningitis nosocomial por A. baumannii (siete tratados con 2/lg cada 6 horas y uno con 2/lg cada 8 horas). Todos los aislados de A. baumannii eran resistentes a la cefotaxima, la ceftriaxona, la ceftazidima, las ureidopenicilinas, la ciprofloxacina y la gentamicina. Siete aislados fueron resistentes al imipenem. Para todos los aislados de A. baumannii en LCR, la CIM de ampicilina/sulbactam fue ≤8/4 mg/mL. Los valores de CIM de sulbactam por microdilución en dos casos fueron de 4 mg/mL. Seis pacientes se curaron y dos murieron de meningitis.
Sin embargo, según los datos de un estudio no comparativo y un estudio comparativo con imipenem-cilastatina, las dosis más bajas de ampicilina/sulbactam pueden ser eficaces también contra A. baumannii MDR. Betrosian et al. realizaron un ensayo prospectivo, aleatorio y no comparativo para evaluar la eficacia de dos regímenes de dosis altas de ampicilina/sulbactam en pacientes con neumonía asociada al ventilador debida a A. baumannii MDR. Los pacientes recibieron ampicilina/sulbactam 18/9g diarios (grupo A) o 24/12g diarios (grupo B). Las tasas de mejora clínica y de éxito bacteriológico fueron del 64,3% y el 84,7% para el grupo A, respectivamente, mientras que las cifras equivalentes para el grupo B fueron del 69,2% y el 69,2%, respectivamente. Por lo tanto, a pesar de la resistencia in vitro notificada, los regímenes de dosis altas de ampicilina/sulbactam fueron eficaces tanto clínica como bacteriológicamente en este grupo de pacientes.