El plexo sacro está formado por la unión del tronco lumbosacro (desde las ramas anteriores de L4 y L5) y las ramas anteriores de los nervios sacros primero, segundo, tercero y cuarto. Las ramas anteriores de los 4 nervios sacros superiores entran en la pelvis a través de los agujeros sacros anteriores; las ramas anteriores del quinto nervio sacro entran entre el sacro y el cóccix. (Ver la siguiente imagen.)
Plexo sacro, vista anterior.
Los nervios que forman el plexo sacro convergen hacia la parte inferior del agujero ciático mayor y se unen para formar una banda aplanada.
La banda continúa principalmente como el nervio ciático, que se divide en la parte posterior del muslo en el nervio tibial y el nervio fibular común. Estos 2 nervios surgen a veces por separado del plexo, y en todos los casos puede demostrarse su independencia mediante la disección.
Las ramas anteriores del primer y segundo nervios sacros son grandes; el tercero, cuarto y quinto disminuyen progresivamente de tamaño. Cada uno de ellos recibe un ramus communicans gris del ganglio correspondiente del tronco simpático. Del segundo, tercero y cuarto nervios sacros se desprende un nervio esplácnico pélvico que va a parar al plexo hipogástrico inferior. Se trata de fibras parasimpáticas que irrigan el intestino posterior y las vísceras pélvicas.
El plexo sacro se encuentra en la parte posterior de la pelvis, entre el músculo piriforme y la fascia pélvica. Delante de él se encuentran la arteria ilíaca interna, la vena ilíaca interna, el uréter y el recto. La arteria y la vena glútea superior suelen discurrir entre el tronco lumbosacro y el primer nervio sacro, y la arteria y la vena glútea inferior suelen discurrir entre el segundo y el tercer nervio sacro.
All the nerve roots entering the plexus split into anterior and posterior divisions, and the nerves arising from these are as follows (see the image below):
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Nerve to quadratus femoris and gemellus inferior: L4-S1
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Nerve to obturator internus and gemellus superior: L5-S2
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Nerve to piriformis: S1, S2
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Superior gluteal nerve: L4-S1
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Inferior gluteal nerve: L5-S2
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Posterior femoral cutaneous nerve: S1-S3
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Tibial nerve: L4-S3
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Common fibular (peroneal): L4-S2
Sacral plexus innervation.
Sacral plexus innervation. Nervio del cuadrado femoral y del gemelo inferior
El nervio del cuadrado femoral y del gemelo inferior surge de las divisiones anteriores de la cuarta y quinta raíces nerviosas lumbares y del primer nervio sacro. Sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor, por debajo del piriforme, y desciende por delante del nervio ciático, el gemelo y el tendón del obturador interno, para luego entrar en las superficies anteriores de los músculos cuadrado femoral y gemelo inferior. Este nervio da una rama articular a la articulación de la cadera.
Nervio del obturador interno y gemelo superior
El nervio del obturador interno y gemelo superior surge de la división anterior de la quinta raíz nerviosa lumbar y de la primera y segunda raíz nerviosa sacra. Sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor por debajo del piriforme y da la rama al gemelo superior, entrando en la parte superior de la superficie posterior de este músculo. A continuación, este nervio cruza la espina isquiática, entra en el periné a través del agujero ciático menor y perfora la superficie pélvica del músculo obturador interno.
Nervio del piriforme
El nervio del piriforme nace de las divisiones posteriores de la primera y segunda raíces nerviosas sacras y entra en la superficie anterior del músculo.
Nervio glúteo superior e inferior
El nervio glúteo superior nace de las divisiones posteriores de la cuarta y quinta raíces nerviosas lumbares y del primer nervio sacro. Sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor por encima del piriforme, acompañado de los vasos glúteos superiores, y se divide en una rama superior y otra inferior. La rama superior acompaña a la rama superior de la división profunda de la arteria glútea superior y termina en el glúteo menor. La división inferior da filamentos al glúteo medio y al mínimo y termina en el tensor de la fascia lata.
El nervio glúteo inferior surge de las divisiones posteriores de la quinta raíz nerviosa lumbar y del primer y segundo nervio sacro. Sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor, por debajo del piriforme, y se divide en ramas que entran en la superficie profunda del glúteo mayor.
Nervio cutáneo femoral posterior
El nervio cutáneo femoral posterior se distribuye a la piel del periné y a la superficie posterior de la porción inferior de la nalga, el muslo y la pierna (ver la siguiente imagen). Surge en parte de las divisiones posteriores de las raíces nerviosas sacras primera y segunda y de las divisiones anteriores de las raíces nerviosas sacras segunda y tercera.
El nervio cutáneo femoral posterior continúa desde la pelvis a través del agujero ciático mayor por debajo del piriforme; luego desciende por debajo del glúteo mayor con la arteria glútea inferior y baja por la parte posterior del muslo por debajo de la fascia lata y por encima de la cabeza larga del bíceps femoral hasta la parte posterior de la rodilla. Aquí, perfora la fascia profunda y acompaña a la vena safena pequeña hasta aproximadamente la mitad de la parte posterior de la pierna, con sus ramificaciones terminales que se comunican con el nervio sural. Sus ramas son todas cutáneas y se distribuyen en la región glútea, el periné y la parte posterior del muslo y la pierna, como sigue:
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Las ramas cluneales inferiores giran hacia arriba alrededor del borde inferior del glúteo mayor e irrigan la piel que recubre la parte inferior y lateral de dicho músculo
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Las brácteas del periné se curvan hacia delante por debajo y por delante de la tuberosidad isquiática, perforan la fascia lata y se dirigen hacia delante por debajo de la fascia superficial del periné hasta la piel del escroto en el varón y del labio mayor en la mujer
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Las brácteas de la parte posterior del muslo y de la pierna consisten en numerosos filamentos derivados de ambos lados del nervio y se distribuyen a la piel que cubre la parte posterior y medial del muslo, el hueco poplíteo y la parte superior de la parte posterior de la pierna
Nervio ciático
El ciático irriga casi toda la piel de la pierna, los músculos de la parte posterior del muslo y los de la pierna y el pie. Es el nervio más grande del cuerpo, mide 2 cm de ancho, y es también la continuación de la parte posterior aplanada del plexo sacro. El nervio ciático sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, por debajo del músculo piriforme. Desciende entre el trocánter mayor del fémur y la tuberosidad del isquion y recorre la parte posterior del muslo hasta aproximadamente su tercio inferior, donde se divide en 2 grandes ramas, los nervios tibial y fibular común (peroneo) (véase la imagen inferior). Esta división puede tener lugar en cualquier punto entre el plexo sacro y el tercio inferior del muslo.
El nervio ciático irriga los músculos isquiotibiales y todos los músculos y la piel de la pierna y el pie a través de sus 2 ramas, los nervios tibial y fibular común.
Plexo sacro, vista posterior de la extremidad inferior.
Nervio tibial
El nervio tibial es la mayor de las 2 ramas terminales del nervio ciático. Surge de las ramas anteriores de la cuarta y quinta raíz nerviosa lumbar y de la primera, segunda y tercera raíz nerviosa sacra. Este nervio desciende a lo largo de la parte posterior del muslo y por el centro del hueco poplíteo hasta la parte inferior del músculo poplíteo, donde pasa con la arteria poplítea por debajo del arco del sóleo. A continuación, el nervio tibial recorre la parte posterior de la pierna con los vasos tibiales posteriores hasta el intervalo entre el maléolo medial y el talón, donde se divide bajo el retináculo flexor (ligamento laciniado) en los nervios plantares medial y lateral.
En el muslo, se superpone a los músculos isquiotibiales por encima y luego se vuelve más superficial y se sitúa lateral y a cierta distancia de los vasos poplíteos. Frente a la articulación de la rodilla, el nervio tibial está en estrecha relación con estos vasos, y cruza al lado medial de la arteria. En la pierna, está cubierto en la parte superior de su recorrido por los músculos de la pantorrilla; más abajo, está cubierto por la piel, la fascia superficial y la profunda. El nervio tibial está situado sobre los músculos profundos y se sitúa al principio al lado medial de la arteria tibial posterior, pero pronto cruza ese vaso y desciende por su lado lateral hasta el tobillo. En el tercio inferior de la pierna, corre paralelo al margen medial del tendo calcáneo.
Ramos del nervio tibial
Ramos articulares irrigan la articulación de la cadera. Las ramas musculares del muslo irrigan el semitendinoso, el semimembranoso, la cabeza larga del bíceps femoral y la porción isquiocondilar de los músculos aductores mayores
Las ramas articulares, que suelen ser 3, también irrigan la articulación de la rodilla; 2 de ellas acompañan a las arterias geniculares medial superior e inferior, y una tercera irriga la arteria genicular media. Justo por encima de la bifurcación del nervio, una rama articular se dirige a la articulación del tobillo.
Las ramas musculares, en número de 4-5, nacen del nervio cuando se encuentra entre las 2 cabezas del músculo gastrocnemio y abastecen a ese músculo y a los músculos plantar, sóleo y poplíteo. La rama para el poplíteo gira alrededor del borde inferior del poplíteo y se distribuye a la superficie profunda del músculo. Más abajo, las ramas musculares surgen por separado o por un tronco común e irrigan el sóleo, el tibial posterior, el flexor digitorum longus y el flexor hallucis longus. La rama del flexor hallucis longus acompaña a la arteria fibular (peronea), mientras que la del sóleo entra en la superficie profunda del músculo.
El nervio cutáneo sural medial desciende entre las 2 cabezas del gastrocnemio y, a nivel de la mitad de la parte posterior de la pierna, perfora la fascia profunda y se une con la rama comunicante de la rama cutánea sural lateral del nervio fibular (peroneo) común para formar el nervio sural.
El nervio sural está formado por la unión del cutáneo sural medial con la rama comunicante del fibular (peroneo). Pasa hacia abajo cerca del margen lateral del tendo calcáneo, situándose cerca de la vena safena pequeña, hasta el espacio entre el maléolo lateral y el calcáneo. El nervio sural se dirige hacia delante por debajo del maléolo lateral y continúa como nervio cutáneo dorsal lateral a lo largo de la cara lateral del pie y del dedo pequeño, comunicándose en el dorso del pie con el nervio cutáneo dorsal intermedio, una rama del fibular superficial (peroneo).
Las ramas calcáneas mediales perforan el retináculo flexor (ligamento laciniado) e irrigan la piel del talón y la cara medial de la planta del pie.
El nervio plantar medial es la mayor de las 2 divisiones terminales del nervio tibial y acompaña a la arteria plantar medial. Desde su origen bajo el retináculo flexor (ligamento laciniado), el nervio plantar medial pasa bajo la cubierta del abductor hallucis y aparece entre este músculo y el flexor digitorum brevis. Da un nervio digital plantar propio y se divide frente a las bases de los huesos metatarsianos en 3 nervios digitales plantares comunes.
Las ramas del nervio plantar medial son las siguientes:
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Las ramas cutáneas perforan la aponeurosis plantar entre el abductor hallucis y el flexor digitorum brevis y se distribuyen a la piel de la planta del pie
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Las ramas musculares irrigan el abductor hallucis, el flexor digitorum brevis, el flexor hallucis brevis y el primer lumbrical; las que irrigan el abductor hallucis y el flexor digitorum brevis nacen del tronco del nervio cerca de su origen y entran en las superficies profundas de los músculos; la rama del flexor hallucis brevis brota del nervio digital plantar propio hacia la cara medial del dedo gordo, y la que suministra la primera lumbrera desde el primer nervio digital plantar común
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Las ramas articulares suministran las articulaciones del tarso y del metatarso
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El nervio digital plantar propio del dedo gordo suministra el flexor hallucis brevis y la piel de la cara medial del dedo gordo; cada nervio digital plantar propio emite filamentos cutáneos y articulares; frente a la última falange, estos nervios digitales envían hacia arriba una rama dorsal, que abastece a las estructuras que rodean la uña; la continuación de estos nervios se distribuye al pulpejo del dedoLos 3 nervios digitales plantares comunes pasan entre las divisiones de la aponeurosis plantar, y cada uno se divide en 2 nervios digitales plantares propios; los del primer nervio digital plantar común irrigan las caras adyacentes de los dedos gordo y segundo, mientras que los del segundo irrigan las caras adyacentes de los dedos segundo y tercero, y los del tercero irrigan igualmente las caras adyacentes de los dedos tercero y cuarto; el tercer nervio digital plantar común recibe un ramo comunicante del nervio plantar lateral, mientras que el primero da un ramal al primer músculo lumbar
El nervio plantar lateral irriga la piel del quinto dedo y la mitad lateral del cuarto dedo, así como la mayoría de los músculos profundos. Pasa con la arteria plantar lateral a la cara lateral del pie, situándose entre el flexor digitorum brevis y el quadratus plantae y, en el intervalo entre el primer músculo y el abductor digit minimi quinti, se divide en una rama superficial y otra profunda. Antes de su división, irriga el quadratus plantae y el abductor digit minimi quinti.
La rama superficial del nervio plantar lateral se divide en un nervio digital plantar propio y otro común; el nervio digital plantar propio irriga la cara lateral del dedo pequeño, el flexor digit minimi (quinti) brevis y los 2 interóseos del cuarto espacio intermetatarsiano. El nervio digital plantar común se comunica con la tercera rama digital plantar común del nervio plantar medial y se divide en 2 nervios digitales plantares propios que irrigan los lados contiguos del cuarto y quinto dedo del pie.