La diferenciación de las taquicardias de complejo QRS ancho presenta un dilema diagnóstico difícil para muchos médicos a pesar de los múltiples algoritmos y enfoques publicados.1 El diagnóstico diferencial incluye la taquicardia supraventricular que conduce por vías accesorias, la taquicardia supraventricular con conducción aberrante, la taquicardia reentrante aurículo-ventricular antidrómica, la taquicardia supraventricular con ensanchamiento del complejo QRS secundario a la medicación o a anomalías electrolíticas, la taquicardia ventricular (TV) o los artefactos electrocardiográficos. El diagnóstico correcto es esencial, ya que tiene importantes implicaciones pronósticas y de tratamiento. En este artículo discutiremos los factores que apoyan el diagnóstico de la TV, así como algunos algoritmos útiles en la evaluación de las taquicardias regulares de complejo QRS ancho.
Apariencia
Es un error algo común pensar que los pacientes con taquicardias ventriculares son casi siempre hemodinámicamente inestables2. En un pequeño estudio de Garratt et al. se observó que la variación clínicamente detectable del primer sonido cardíaco y el examen de la presión venosa yugular eran útiles para el diagnóstico de un origen ventricular de la arritmia.3
Sustrato
La evaluación de los antecedentes de un paciente puede apoyar el aumento de la probabilidad de una arritmia originada en el ventrículo. Una taquicardia de complejo QRS ancho en un paciente mayor de 35 años tiene más probabilidades de ser una TV.4 Una historia conocida de enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio previo o miocardiopatía hace que la TV sea un diagnóstico probable. Los antecedentes de cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca congestiva predicen en un 90% el origen ventricular de una arritmia.4 Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva son propensos a sufrir TV.5 Una historia conocida de displasia arritmogénica del ventrículo derecho o de TV polimórfica catecolaminérgica también debería apuntar hacia un origen ventricular de la taquicardia.
La tetralogía de Fallot es una lesión congénita cianótica común.6 Los pacientes con condiciones tanto no reparadas como reparadas están en riesgo de tener TV.7,8 Los pacientes con antecedentes de distrofia muscular de Duchenne, distrofia muscular de Becker, distrofia miotónica, ataxia de Friedreich y distrofia muscular de Emery-Dreifuss tienen un mayor riesgo de desarrollar miocardiopatías.9 Por lo tanto, debe considerarse el diagnóstico de TV en estos pacientes que presentan taquicardias de complejo ancho.
Un historial de síndromes de QT corto y largo también hace probable un origen ventricular de la taquicardia.10-12 Sin embargo, los pacientes con un síndrome de QT corto y el síndrome de Brugada tienen más probabilidades de presentar fibrilación ventricular que TV. Las enfermedades infiltrativas del corazón, como la amiloidosis cardíaca o la sarcoidosis, también pueden predisponer a los pacientes a sufrir arritmias ventriculares.13,14 Curiosamente, la TV también es frecuente en los pacientes con la enfermedad de Chagas.15
La medicación debe revisarse cuidadosamente. Los medicamentos antiarrítmicos de clase I y clase III de Vaugham Williams, los medicamentos múltiples que prolongan el QT y la digoxina en niveles tóxicos pueden causar TV.
El electrocardiograma
Una revisión cuidadosa del electrocardiograma (ECG) puede proporcionar pistas sobre el origen de una taquicardia de complejo QRS ancho. La presencia de disociación auriculoventricular favorece mucho el diagnóstico de TV. Sin embargo, también puede observarse en la taquicardia de la unión auriculoventricular en ausencia de conducción retrógrada.16 Aunque los latidos de captura y fusión no se observan con frecuencia, su presencia sugiere una TV.
La comparación con el ECG de referencia es una parte importante del proceso. Un cambio en la morfología o el eje del complejo QRS en más de 40°, así como un eje del QRS de -90° a -180° sugiere un origen ventricular de la arritmia.17,18 Un complejo QRS totalmente positivo en la derivación ventor izquierda aumentada (aVR) también apoya el diagnóstico de TV.17 Cuando el ritmo sinusal con QRS ancho se vuelve estrecho con una taquicardia, esto indica TV.19 La morfología de una taquicardia similar a la de las contracciones ventriculares prematuras observadas en ECG anteriores aumenta la probabilidad de un origen ventricular de la arritmia.
Una aproximación a la interpretación de las taquicardias de complejo QRS ancho es dividirlas en morfología de bloqueo de rama derecha (el complejo QRS es predominantemente positivo en la derivación V1) y morfología de bloqueo de rama izquierda (el complejo QRS es predominantemente negativo en la derivación V1).20
Las taquicardias de complejo ancho con morfologías de bloqueo de rama derecha tienen más probabilidades de ser de origen ventricular en presencia de los siguientes criterios:
- Duración del complejo QRS de más de 140 ms;
- la presencia de concordancia positiva en las derivaciones precordiales;
- un eje superior del complejo QRS;
- la presencia de un complejo qR, R o RS o un complejo RSR’ en el que R es más alto que R’ y S pasa por la línea de base en V1; y
- una relación R a S de más de uno en V6.4,20-22
- Duración del complejo QRS de más de 160 ms;
- presencia de concordancia negativa en las derivaciones precordiales;
- presencia de un complejo rS en V1; y
- complejo QS mayoritariamente negativo en V6.4,20-22
- la ausencia de un complejo RS en todas las derivaciones precordiales;
- un intervalo de la onda R a la S de más de 100 ms en cualquiera de las derivaciones precordiales;
- la presencia de disociación aurículo-ventricular; y
- la presencia de criterios morfológicos de TV en las derivaciones V1-2 y V6.
- la presencia de disociación aurículo-ventricular;
- la presencia de una onda R inicial en la derivación aVR;
- una morfología del QRS que es diferente del bloqueo de rama del haz o del bloqueo fascicular; y
- la suma algebraica del voltaje de los primeros 40 ms dividida por los últimos 40 ms es menor o igual a uno.
- la presencia de una onda R inicial;
- la presencia de una onda q o r inicial de > 40 ms de duración;
- la presencia de una muesca en la rama descendente de un complejo QRS de inicio negativo y predominantemente negativo; y
- la relación de la suma de los cambios de voltaje del inicial sobre los 40 ms finales del complejo QRS que sea menor o igual a uno.
Las taquicardias con morfología de bloqueo de rama izquierda tienen más probabilidades de ser TV si presentan las siguientes características:
Además de estos criterios, la presencia de una onda R de más de 30 ms de duración, la muesca de la carrera descendente de la onda S, o la duración desde el inicio del QRS hasta el nadir de la onda S en las derivaciones V1 o V2 de más de 60 ms y cualquier onda Q en la derivación V6 favorecen el origen ventricular de una arritmia.23 Un protocolo para la diferenciación de una taquicardia regular de complejo QRS ancho fue publicado por Brugada et al.24 Consistía en cuatro criterios diagnósticos:
La presencia de cualquiera de estos criterios apoya el diagnóstico de TV. Los criterios morfológicos para el bloqueo de rama derecha para la derivación V1 son: la presencia de una onda R monofásica, QR o morfología RS; para la derivación V6: una onda S más grande que la onda R, o la presencia de complejos QS o QR. Para la morfología del bloqueo de rama izquierda, los criterios incluyen: para V1-2: una onda R de más de 30 ms de duración, una muesca en la carrera descendente de la onda S, o una duración desde el inicio del QRS hasta el nadir de la onda S de más de 70 ms; para la derivación V6: la presencia de un complejo QR o RS. Para la evaluación final, debe estar presente al menos un criterio tanto en V1-2 como en V6 para diagnosticar una TV. Aunque se trata de un protocolo excelente, con una sensibilidad del 88-92 % y una especificidad del 44-73 % para la TV, requiere recordar múltiples criterios morfológicos.25,26
La mayoría de los protocolos utilizan la taquicardia supraventricular como diagnóstico por defecto de taquicardia de complejo QRS ancho. Sólo la presencia de criterios específicos del ECG se utiliza para diagnosticar la arritmia como TV. A diferencia de los protocolos anteriores, Griffith et al. utilizaron la TV como diagnóstico por defecto.27 Sólo la presencia de criterios típicos de rama del haz asignó el origen de la arritmia como supraventricular. Un algoritmo de diagnóstico bayesiano, con asignación de diferentes ratios de similitud de distintos criterios de ECG de protocolos históricamente publicados, utilizado por Lau et al., resultó tener una muy buena precisión diagnóstica.28 Sin embargo, este protocolo no incorporó ciertas características importantes, como la disociación auriculoventricular, ya que no se pudieron constatar en todos los casos. Curiosamente, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sensibilidad y especificidad entre los enfoques de Brugada, Griffith y el algoritmo bayesiano.25
En 2007, Vereckei et al. propusieron un algoritmo para la diferenciación de las taquicardias monomórficas de complejo QRS ancho.26 Constaba de cuatro pasos. Si un paciente cumple un criterio en cualquiera de los pasos, se hace el diagnóstico de TV, de lo contrario se procede al siguiente paso. Los cuatro criterios son:
Este algoritmo tiene una mejor sensibilidad y especificidad que los criterios de Brugada siendo del 95,7 y 95,7 %, respectivamente.26 Más recientemente, un nuevo protocolo que utiliza sólo la derivación aVR para diferenciar las taquicardias de complejo QRS ancho fue introducido por Vereckei et al.29 Consta de cuatro pasos:
De forma similar al algoritmo anterior, sólo es necesario que esté presente uno de los cuatro criterios. La sensibilidad y la especificidad de este protocolo son del 96,5 y el 95,7 %, respectivamente, lo que es similar al alghoritmo anterior publicado por este grupo.29
Para reforzar el material nos gustaría ofrecer de este protocolo son del 96,5 y el 95,7 %, respectivamente, lo que es similar al alghoritmo anterior publicado por este grupo.29 Para reforzar el material nos gustaría ofrecer dos ECG para su revisión (ver Figuras 1 y 2). La tabla 1 resume los protocolos de Brugada y Vereckei. Los tres algoritmos deben tenerse en cuenta al revisar los electrocardiogramas de muestra.
Conclusión
La diferenciación de las taquicardias de complejo QRS ancho sigue siendo un reto diagnóstico (ver Tabla 2). Realizar el diagnóstico correcto tiene importantes implicaciones terapéuticas y pronósticas. Existen múltiples enfoques y protocolos, cada uno con sus propios pros y contras. Ningún protocolo es 100 % preciso. En este artículo intentamos resumir los enfoques que consideramos óptimos para la evaluación de pacientes con taquicardias de complejo QRS ancho. Desde nuestro punto de vista, el último protocolo de Verekei et al. es uno de los más fáciles de utilizar y tiene una buena sensibilidad y especificidad. Por lo tanto, recomendamos el siguiente enfoque: evaluar el «sustrato» de la arritmia y, a continuación, evaluar el ECG en busca de latidos de fusión, latidos de captura y disociación auriculoventricular. A continuación, debe prestarse especial atención al posible cambio en la anchura y el eje del complejo QRS al compararlo con el complejo QRS del ECG de referencia. Se recomienda utilizar el protocolo con el que uno esté más familiarizado y se sienta más cómodo y complementarlo con los pasos de otros protocolos para mejorar la precisión del diagnóstico. Sin embargo, en caso de duda, tratar la arritmia como si fuera una TV, ya que aproximadamente el 80% de las taquicardias de complejo QRS ancho son de origen ventricular.30,31
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