Circulación arterial
Las arterias carótidas comunes (ACC) se bifurcan en el cuello, normalmente frente al borde superior del cartílago tiroides, en las arterias carótidas internas (ACI), que se encuentran en la parte posterior como una extensión directa de la ACI, y en las arterias carótidas externas (ACE), que se dirigen más anteriormente y lateralmente. Las ACI se desplazan por detrás de la faringe; no emiten ramas en el cuello. La figura 2-10A muestra las arterias carótidas en el cuello. La figura 2-10B muestra las ramas de la arteria carótida externa, que irriga la cara y las principales estructuras craneales, excepto el cerebro. Las ACI entran en el cráneo a través del canal carotídeo dentro del hueso petroso y forman una curva en forma de S. El ICA dentro de esta curva suele denominarse sifón carotídeo. Hay tres divisiones de la ACI dentro del sifón: una porción intrapetrosa, una porción intracavernosa dentro del seno cavernoso y una porción supraclinoidea34 (ver Fig. 2-10C). La porción sifónica de las ACI (normalmente el segmento clinoideo pero ocasionalmente el segmento intracavernoso) da lugar a ramas de la arteria oftálmica que salen por delante. A continuación, las ACI penetran en la duramadre y dan lugar a las arterias coroideas anteriores y a las arterias comunicantes posteriores, que surgen y se dirigen posteriormente desde sus porciones supraclinoideas proximales. La terminación de las ACI intracraneales (la llamada porción en T debido a su forma) es la bifurcación en las arterias cerebrales anteriores (ACA), que cursan medialmente, y las arterias cerebrales medias (MCA), que cursan lateralmente. La figura 2-11 muestra las principales ramas intracraneales de las ACI.
Las ACI tienen dos canales vasculares principales que normalmente irrigan la cara y que pueden actuar como circulación colateral si las ACI se ocluyen: las arterias faciales, que se dirigen a lo largo de la mejilla hacia el puente nasal, donde se denominan arterias angulares, y las arterias preauriculares, que terminan como arterias temporales superficiales. La arteria maxilar interna y las ramas faríngeas ascendentes de las ACE también pueden contribuir a la circulación colateral cuando se ocluye una ACE. Las arterias maxilares internas emiten ramas de la arteria meníngea media, que penetran en el cráneo a través del foramen espinoso. Otra importante irrigación arterial de la cara son las ramas frontales y supratrocleares que se originan en las arterias oftálmicas (sistema ICA), que irrigan la parte medial de la frente por encima de la ceja. Cuando se ocluye una ACI, estas ramas ECA pueden ser una fuente importante de suministro sanguíneo colateral.
Las ACA cursan medialmente hasta llegar a las fisuras longitudinales y luego discurren posteriormente sobre el cuerpo calloso. Suministran las porciones mediales anteriores de los hemisferios cerebrales y emiten ramas profundas hacia los núcleos caudados y los lóbulos frontales basales. La figura 2-12 muestra las pequeñas ramas arteriales de las ACA. La primera porción de la ACA es a veces hipoplásica en un lado, en cuyo caso la ACA del otro lado suministra a ambos lóbulos frontales medios. La arteria comunicante anterior conecta las ACAs derecha e izquierda y proporciona un medio de circulación colateral desde la circulación anterior del lado opuesto cuando una de las ACAs es hipoplásica o se ocluye.
El tronco principal de las MCAs se dirige lateralmente, dando ramas de la arteria lenticulostrada a los ganglios basales y a la cápsula interna (Fig. 2-13). Aunque la mayoría de las veces las ramas penetrantes lenticulostriadas surgen del tronco principal de la ACM, cuando el tronco principal es corto, las ramas lenticulostriadas pueden surgir de la rama de división superior. Al acercarse a las fisuras silvianas, las ACM se trifurcan en pequeñas ramas temporales anteriores y grandes divisiones superiores e inferiores. La división superior suministra las porciones laterales de los hemisferios cerebrales por encima de las fisuras silvianas, y la división inferior suministra los lóbulos temporales y parietales inferiores por debajo de las fisuras silvianas. La figura 2-14 es una vista de la superficie lateral del hemisferio cerebral izquierdo que muestra las ramas de la ACM y el suministro de las divisiones superior e inferior de la ACM izquierda. La figura 2-15 es un dibujo de la superficie sagital paramediana de los hemisferios cerebrales que muestra la distribución de las ramas de la ACA y de la arteria cerebral posterior (ACP).
Las arterias coroideas anteriores (AChA) son arterias relativamente pequeñas que se originan en las arterias carótidas internas después de los orígenes de las arterias oftálmica y comunicante posterior. La arteria oftálmica se proyecta anteriormente en la parte posterior de la órbita, mientras que las arterias coroidea anterior y comunicante posterior se proyectan posteriormente desde la ACI. Las AChA se dirigen posterior y lateralmente a lo largo del tracto óptico. Se encuentran a caballo entre los componentes de la circulación anterior (carótida interna) y posterior (sistema vertebrobasilar).35 Las AChA emiten ramas arteriales penetrantes hacia el globo pálido y la extremidad posterior de la cápsula interna. A continuación, dan ramas laterales al lóbulo temporal medial, y las ramas mediales irrigan una parte del mesencéfalo y el tálamo. Los AChA terminan en el cuerpo geniculado lateral, donde se anastomosan con las ramas de la arteria coroidea posterior de las arterias cerebrales posteriores y en el plexo coroideo de los ventrículos laterales, cerca de las astas temporales. La figura 2-16 es un dibujo del curso de la AChA. La figura 2-17 muestra un dibujo de una sección coronal de los hemisferios cerebrales que muestra la distribución de la irrigación de estas arterias cerebrales y de la AChA. Se han publicado mapas más detallados de la distribución de la irrigación sanguínea en los hemisferios cerebrales.36
Tradicionalmente, por convención, los territorios de las arterias carótidas que se acaban de describir se denominan circulación anterior (parte frontal del cerebro), mientras que las arterias vertebrales y basilares y sus ramas se denominan circulación posterior (porque irrigan la parte posterior del cerebro). Cada ACI suministra aproximadamente dos quintas partes del cerebro en volumen, mientras que la circulación posterior representa aproximadamente una quinta parte del total. A pesar de su tamaño mucho menor, la circulación posterior contiene el tronco encefálico, una estructura estratégicamente crítica sin la cual la conciencia, el movimiento y las sensaciones no pueden preservarse. La circulación posterior está construida de forma bastante diferente a la circulación anterior y consta de vasos de cada lado (las ramas de las arterias vertebrales y espinales anteriores), que se unen para formar arterias de la línea media que irrigan el tronco cerebral y la médula espinal. Dentro de la circulación posterior, hay una incidencia mucho mayor de arterias asimétricas e hipoplásicas; de variabilidad de la irrigación; y de retención de patrones circulatorios fetales.37,38 Las porciones proximales de la circulación posterior en los dos lados difieren. En el derecho, la arteria subclavia nace de la arteria innominada, un canal común que abastece a las circulaciones anterior y posterior. En el lado izquierdo, la arteria subclavia suele surgir directamente del arco aórtico tras el origen de la ACP izquierda.
La primera rama de cada arteria subclavia es la arteria vertebral (AV) (Fig. 2-18; véase también la Fig. 2-10). Las VAs cursan hacia arriba y hacia atrás hasta que entran en los forámenes transversales de la sexta o quinta vértebra cervical y discurren dentro de los forámenes intravertebrales, saliendo para cursar por detrás del atlas antes de perforar la duramadre para entrar en el foramen magnum. Sus porciones intracraneales terminan en la unión medulopontina, donde las dos VA se unen para formar la arteria basilar. La figura 2-18 muestra las divisiones de las AV: la primera porción antes de entrar en la columna vertebral ósea (V1), la porción dentro de las columnas vertebrales (V2), la porción de la arteria después de salir de la columna vertebral que se arquea detrás del atlas y antes de entrar en el cráneo (V3), y la porción intracraneal (V4). En el cuello, las AV tienen muchas pequeñas ramas musculares y espinales.
Las porciones intracraneales de las AV emiten ramas arteriales espinales posteriores y anteriores, arterias penetrantes a la médula y las grandes arterias cerebelosas inferiores posteriores (PICA). La arteria basilar discurre en la línea media a lo largo del clivus, dando ramas bilaterales de la arteria cerebelosa inferior anterior (AICA) y de la arteria cerebelosa superior (SCA) antes de dividirse en la unión pontomesencefálica en ramas terminales de la PCA (Fig. 2-19). La figura 2-20 es un dibujo que muestra las principales ramas arteriales de las arterias vertebrales y basilares intracraneales tal como aparecen en los angiogramas.
La irrigación vascular del tronco cerebral ha sido elaborada por Foix,39-41 Stopford,42 Gillilan,43 y Duvernoy44 y se ilustra en la figura 2-21. Las grandes arterias paramedianas y las arterias circunferenciales más pequeñas y cortas penetran a través de las porciones basales del tronco cerebral hasta el tegmento. Las arterias circunferenciales largas recorren el tronco encefálico y se ramifican en el tegmento lateral. Las ACP dan lugar a arterias que penetran en el mesencéfalo y el tálamo, rodean los pedúnculos cerebrales y luego irrigan los lóbulos occipitales y la superficie inferior de los lóbulos temporales (Fig. 2-22). El círculo de Willis permite las conexiones entre las circulaciones anteriores de cada lado, a través de la arteria comunicante anterior, y entre las circulaciones posterior y anterior de cada lado a través de la arteria comunicante posterior (Fig. 2-23).
La irrigación sanguínea de la médula espinal se tratará en el capítulo 15, que trata de los accidentes cerebrovasculares de la médula espinal.