Bidil: recontextualizando el debate racial

A-HeFT ha destacado la importancia del reclutamiento de minorías en los ensayos clínicos

La medicina basada en la evidencia y la observación empírica son estándares en la investigación clínica. Por lo tanto, estratificar los ensayos clínicos sobre la base de variables críticas y enriquecer los ensayos clínicos con pacientes de la subpoblación en la que se observó que el tratamiento era eficaz se consideran enfoques razonables.10, 29 La tabla 2 enumera una selección de ensayos actuales registrados en ClinicalTrials.gov que se enriquecen sobre la base de la raza, el género o ambos. Ambos enfoques son fomentados por la FDA de EE.UU., que, como parte de la sección 2.14.50 de una solicitud de nuevo fármaco, exige un análisis por edad, género y raza, y por el Instituto Nacional de Salud, cuya «Declaración de política sobre la inclusión de la raza y el origen étnico en las actividades de recopilación de datos del HHS» exige a los beneficiarios de subvenciones que informen de sus resultados por edad, género y raza.30 31 También forman parte de un esfuerzo mayor por descubrir los agentes causantes de la creciente disparidad sanitaria entre grupos raciales y étnicos en Estados Unidos.29 Sin embargo, como nos dijo el Dr. Keith Ferdinand, director científico de la Asociación de Cardiólogos Negros, «Bueno, los ensayos anteriores no se han centrado en los grupos minoritarios. Puede haber algunos matices en la exposición, las complicaciones, los efectos secundarios, los medicamentos, que no pueden predecirse cuando sólo se cuenta con un subgrupo muy limitado de los distintos grupos raciales que han participado en el ensayo». En este sentido, el A-HeFT se considera un ensayo histórico, que puso de manifiesto la importancia del reclutamiento de minorías.

NitroMed creía que centrándose en los afroamericanos, una población tradicionalmente desatendida en EE.UU., podría contribuir a aliviar la disparidad sanitaria. De hecho, nos dimos cuenta de que muchas de las preocupaciones éticas y sociales planteadas después de A-HeFT fueron una sorpresa para aquellos cuyo trabajo estaba destinado a proporcionar una solución a un problema médico aparentemente intratable. La Dra. Anne Taylor, presidenta del Comité Directivo de A-HeFT y autora principal del artículo del New England Medicine Journal, nos dijo: «No existe ninguna controversia sobre el estudio de mujeres judías asquenazíes con genes supresores del cáncer de mama. No existe controversia sobre el estudio de afroamericanos con enfermedades renales relacionadas con la hipertensión. No hay mucha controversia sobre el estudio de la diabetes en los nativos americanos». Entonces, ¿por qué la controversia en torno a BiDil? Pensó que lo más probable es que estuviera relacionada con la fuente de financiación de A-HeFT: ‘y la preocupación era que, debido a esta financiación por parte de la industria, ésta promoviera de algún modo u otro el racismo con fines de lucro’.

El motivo de lucro no debería utilizarse como martillo contra las pequeñas y medianas empresas que asumen riesgos, como NitroMed

Según NitroMed, encontraron un nicho donde podían desarrollar un mercado y mejorar la salud. Mike Sabolinski, antiguo director médico de NitroMed, declaró: «…cuando miré desde fuera lo que había hecho NitroMed -ahora hay aproximadamente 5 millones de pacientes con insuficiencia cardíaca en Estados Unidos, y NitroMed, en virtud de su modelo de negocio, decidió dirigirse básicamente a 750 000 de estos pacientes»-. Mark Pavao, vicepresidente senior de marketing de Nitromed, nos dijo: «Tenemos que recordar que estamos vendiendo una décima parte de la oportunidad de Estados Unidos, no el 100% de la oportunidad de Estados Unidos»

¿NitroMed se aprovechó de la carrera para obtener beneficios? Aunque se ha argumentado que la oportunidad comercial impulsó el desarrollo de BiDil,21 otros sugieren que esto no es más que un reflejo de la realidad fiscal del desarrollo de fármacos.15 La industria farmacéutica, más que otras industrias, depende de la protección de la propiedad intelectual.32 NitroMed estaba actuando dentro de esta cultura, mientras desarrollaba una combinación de fármacos que salva vidas para una población a menudo desatendida. Una de las formas más inmediatas de aplicar la medicina personalizada es «resucitar» medicamentos previamente retirados del mercado (o sin patente) para desarrollarlos tanto para poblaciones que no están predispuestas a los efectos adversos o, como en este caso, para las que se puede demostrar la eficacia en mayor medida. Sin patentes de «método de uso» del tipo de las licenciadas por NitroMed, sería difícil animar a la industria a participar en este ámbito. Jay Cohn, el científico que estuvo detrás del desarrollo original de BiDil, declaró: «Ninguna empresa con ánimo de lucro estudia medicamentos baratos».

La controversia sobre la raza es sólo uno de los muchos problemas que han contribuido a las bajas ventas de BiDil

Aunque las previsiones de ventas originales de BiDil eran extremadamente optimistas, como se ha mencionado anteriormente, aproximadamente el 3%3 de los pacientes afroamericanos, que podrían beneficiarse de él, lo están recibiendo actualmente. De hecho, el hecho de que BiDil no haya conseguido afianzarse en el mercado ni captar la atención de los médicos puede deberse a varios factores, como un mercado autolimitado, unos precios elevados, la controversia racial, la disponibilidad de genéricos, la exclusión de los formularios y la polifarmacia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Aunque los directivos de NitroMed citan los problemas de comercialización como la principal razón de las bajas ventas de BiDil, otros sugieren que se trata de una combinación de precios elevados y exclusión de los formularios. BiDil tiene un precio elevado, de 1,80 dólares por pastilla, con una prescripción media de 3,4 pastillas al día, y el coste medio anual oscila entre 1.400 y 2.800 dólares al año. NitroMed ha sido criticada por el elevado precio de BiDil. Tal vez por ello, las organizaciones de atención médica gestionada no han incluido BiDil en sus formularios, sino que han optado por reembolsar a los pacientes los componentes genéricos más baratos. Además, hasta hace muy poco tiempo, BiDil no estaba ampliamente disponible en los planes de prescripción importantes para las personas mayores en EE.UU., una situación que llevó a algunos a considerarlo «tan contrario a la medicina basada en la evidencia y tan extraordinario que despierta sospechas de racismo institucional».33 Ambos factores alimentan el dilema ético que han planteado muchos con respecto a garantizar el acceso de los productos sanitarios derivados de la farmacogenómica. Unas directrices políticas adecuadas sobre cómo compensar la segmentación del mercado representan una laguna actual que debe abordarse para garantizar la igualdad de acceso a la terapéutica basada en la población y a las terapias basadas en el genoma.

El proceso regulador de la FDA ha sido puesto a prueba por BiDil: La FDA ha justificado de forma convincente sus acciones, pero existen lagunas regulatorias

En lugar de centrarnos estrechamente en la raza, necesitamos formas constructivas con las que avanzar en la agenda de búsqueda de soluciones funcionales para los problemas de salud de las minorías. A medida que la secuenciación del genoma y las exploraciones de polimorfismo de un solo nucleótido (y ahora las variaciones del número de copias y otras variaciones estructurales a gran escala) se abaraten, es posible que logremos realmente una medicina personalizada y que la cuestión de la raza sea discutible. Mientras tanto, hay que resolver las lagunas normativas para mitigar las preocupaciones planteadas en el contexto de BiDil. Por ejemplo, ¿cómo tratar a las personas que no encajan en el perfil racial/étnico indicado en la etiqueta de un medicamento y que, sin embargo, responden a la terapia? ¿Debemos exigir a las empresas, como NitroMed, que realicen estudios de seguimiento para determinar la base biológica de la respuesta al fármaco? Gregg Bloche sugiere que «existe la posibilidad de que las empresas farmacéuticas que obtienen la aprobación de los fármacos en función de la raza se reúnan y digan: vale, nos comprometemos a dedicar un determinado porcentaje de nuestros beneficios por la venta de estos fármacos a la investigación de seguimiento para determinar cuáles son los determinantes biológicos de estas diferencias raciales, si es que existen. Y cuando digo biológicos, me refiero a los ambientales y a los genéticos». En este sentido, es alentador que NitroMed financie actualmente de forma voluntaria un estudio genético de seguimiento en curso, en el que se investigan las posibles bases genéticas de la respuesta a BiDil.34 Sin embargo, los estudios de seguimiento voluntarios sólo pueden producirse cuando existen incentivos: El Dr. Howard McLeod, Director del Instituto de Farmacogenómica y Terapia Individualizada de la UNC, afirma que «si NitroMed identifica la base genética de la respuesta a BiDil, esto debería ampliar el mercado. Esto hará que el medicamento esté disponible para más personas y NitroMed podría recuperar su dinero». Por ello, McLeod sugiere que la FDA, la Agencia Europea para la Evaluación de Productos Médicos y otros organismos reguladores deberían crear nuevos requisitos normativos mediante la creación de estudios de «fase IV» para identificar biomarcadores.

BiDil es un peldaño necesario en la trayectoria de la medicina personalizada

BiDil no será el último medicamento terapéutico desarrollado que haga uso del enriquecimiento para una población concreta. De hecho, no debería serlo, si queremos seguir enfoques científicos y basados en la evidencia con el principio ético de la beneficencia. Como sugiere Bloche, «creo que inevitablemente, dado que tenemos diferentes distribuciones de enfermedades en diferentes poblaciones, inevitablemente veremos más de este tipo de cosas». Ahora hay otros. DeCODE Genetics está estudiando actualmente el DG-031 (Veliflapon), que puede prevenir la insuficiencia cardíaca en pacientes afroamericanos con antecedentes de infarto de miocardio.35 Citando la necesidad de reformular el DG-031 (Veliflapon), DeCODE Genetics ha suspendido temporalmente el ensayo clínico de fase III en afroamericanos «autodeclarados», con planes de reanudar el ensayo en el próximo año.36 37 No obstante, el hallazgo de que una variante del gen que codifica la leucotrieno A4 hidrolasa (LTA4H) confiere un riesgo tres veces mayor de infarto de miocardio en los afroamericanos autoidentificados, en comparación con las cohortes caucásicas europeas y americanas,38, 39 afirma que la categorización racial o étnica (o, como preferiríamos, la ascendencia geográfica) sigue siendo útil y podría dar lugar a importantes avances. De este modo, asistimos a una progresión hacia un enfoque genómico para explicar las diferencias legítimas entre poblaciones, lo que en última instancia contribuirá a una comprensión madura de la diversidad humana y al abandono de la raza como concepto.40 Esto se refleja en una declaración de Frederico Goodsaid, del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA, que nos dijo: «La medicina personalizada hoy puede significar que tienes clasificaciones por etnia. La medicina personalizada, a medida que se avanza y se conoce más y más cuáles son estos marcadores, debería ser cada vez más independiente del origen étnico. Pero tenemos que empezar con el conocimiento de los biomarcadores farmacogenómicos que tenemos hoy. Y por eso en este momento las clasificaciones étnicas siguen siendo importantes.’