Una vez que uno ha calculado la brecha aniónica y la encuentra elevada, uno está casi obligado a averiguar si esos aniones han sido los únicos responsables de la acidosis, o si otra causa (no relacionada con la brecha aniónica) está acechando en el fondo. Se puede encontrar un breve repaso de esto en la sección de «Lecturas obligatorias» escondida entre el material de preparación del examen de la beca CICM. Para la educación real, los candidatos al examen son dirigidos a la página de la relación delta de LITFL, y a los excelentes trabajos en línea de Kerry Brandis.
- La brecha delta
- La relación delta
- Limitaciones del método delta
- Supuesto: Los aniones ácidos son amortiguados 1:1 por el bicarbonato
- Supuesto: Toda la amortiguación se produce en el líquido extracelular
- Supuesto: Los aniones ácidos tienen el mismo espacio de distribución y mecanismos de eliminación que los H+
- Errores y confusión en el cálculo del gap aniónico
- Entonces, ¿es la relación delta una pérdida de tiempo?
- Uso del exceso de base estándar en lugar del bicarbonato real
La brecha delta
La brecha delta es una diferencia directa entre el cambio en la brecha aniónica y el cambio en el bicarbonato.
Delta gap = (cambio en el gap aniónico) – (cambio en el bicarbonato)
(Se supone que el gap aniónico normal es 12, y el HCO3 normal es 24.))
También está disponible una ecuación simplificada que no requiere un valor de bicarbonato:
Delta gap = Na+ – Cl- – 36
Interpretación de la relación generada:
- -6 = Acidosis mixta de brecha aniónica alta y normal
- -6 a 6 = Sólo existe una acidosis de brecha aniónica alta
- más de 6 = Acidosis mixta de brecha aniónica alta y alcalosis metabólica
La brecha delta es esencialmente una herramienta para determinar si existe o no también una acidosis metabólica de brecha aniónica normal. El valor normal de delta gap es cero, y debe permanecer en cero a medida que el anión gap y el bicarbonato cambian juntos (mol por mol, en direcciones opuestas). Si el bicarbonato cambia significativamente menos que el gap aniónico, el gap delta será cada vez más positivo, reflejando el hecho de que existe una alcalosis. Si el cambio en el bicarbonato es significativamente mayor que el cambio en el gap aniónico, está claro que hay alguna acidosis presente que no está relacionada con el aumento del gap aniónico, y el gap delta será muy negativo.
¿Por qué -6 y +6? Keith Wrenn estableció estos parámetros en 1990, utilizando los valores normales que le suministró el laboratorio del Grady Memorial Hospital de Atlanta, Georgia. Esos tipos le dieron un AG de 15 y un bicarbonato de 25. La desviación estándar de estos valores a lo largo de tres meses de pruebas fue de 3,2; y por ello Wrenn eligió 6 como umbral, siendo dos desviaciones estándar del valor medio de 0.
Ni siquiera se necesita un valor de bicarbonato para este cálculo. Según Tsapenko, la simplicidad de su cálculo «DG modificado» y la omisión del bicarbonato en el mismo es «una ventaja obvia», presumiblemente debido al hecho de que el bicarbonato suele ser un valor calculado y siempre es mejor confiar en los valores medidos directamente. Generalmente este atajo funcionará.
La relación delta
La relación delta es una comparación de la relación entre el cambio en el bicarbonato y el cambio en la brecha aniónica.
Relación delta = (cambio en la brecha aniónica) / (cambio en el bicarbonato)
(Se supone que la brecha aniónica normal es 12, y que el HCO3 normal es 24.)
Interpretación de la relación generada:
- 0,4 = acidosis metabólica con brecha aniónica normal
- 0,4-0,8 = existe una acidosis mixta con brecha aniónica alta y normal.
- 0,8-1,0 = puramente debido a una acidosis metabólica de brecha aniónica alta
- 1,0-2,0 = todavía puramente una acidosis metabólica de brecha aniónica alta
- Más de 2.0 = acidosis de alta brecha aniónica con alcalosis metabólica preexistente
Así que, básicamente, los aniones ácidos deberían valorar el bicarbonato estequiométricamente (mol por mol), generando una relación delta de 1,0 (¿o hasta 2,0 si los aniones son polivalentes?) y si esto no parece ser el caso, entonces debe estar presente un trastorno mixto.
Desgraciadamente, estas relaciones son en gran medida infundadas.
Limitaciones del método delta
Pongamos a un lado las preocupaciones sobre el error de laboratorio, aunque pueden ser válidas. Es cierto que la relación delta está a dos cálculos de distancia de los valores reales del laboratorio y, por lo tanto, cualquier error existente se amplificará – pero esto no es exclusivo de la relación delta.
De mayor relevancia son las suposiciones hechas sobre la amortiguación en los fluidos corporales.
Estas son las siguientes:
Supuesto: Los aniones ácidos son amortiguados 1:1 por el bicarbonato
En realidad, esto es casi siempre falso. El bicarbonato contribuye a cerca del 75% de la amortiguación extracelular en los trastornos metabólicos ácido-base. El resto es realizado por la hemoglobina y otras proteínas (en menor medida). La concentración de estas proteínas varía obviamente, al igual que su capacidad de amortiguación, dependiendo de una serie de parámetros fisicoquímicos ambientales (por ejemplo, la hemoglobina es un mejor aceptor de protones cuando está totalmente desoxigenada).
Supuesto: Toda la amortiguación se produce en el líquido extracelular
Pero no es así – de hecho, la amortiguación por el compartimento intracelular puede ser muy importante, dependiendo de si el ácido que se amortigua tiene algún acceso al citosol. Si, como el lactato, puede entrar y salir fácilmente de la célula, esta suposición no se sostiene. En general, Brandis comenta que la proteína intracelular y el fosfato pueden contribuir a cerca del 60% del total de la amortiguación en la acidosis metabólica, y tal vez el 30% en la alcalosis metabólica.
Supuesto: Los aniones ácidos tienen el mismo espacio de distribución y mecanismos de eliminación que los H+
Pero no es así. De hecho, las discrepancias entre las tasas de aclaramiento de aniones dan lugar a extrañas «reglas de patrón extensamente observado» que a veces verás. Por ejemplo, se dice que con la acidosis láctica, el ratio delta «tradicional» es de 1,6, porque el lactato tiene un pobre aclaramiento renal y sufre un metabolismo intracelular, mientras que en la CAD las cetonas se eliminan rápidamente por vía renal, manteniendo el ratio más cerca de 1,0. Un artículo del NEJM informa de que «en la acidosis láctica, la disminución de la concentración de bicarbonato es 0,6 veces superior al aumento de la brecha aniónica». De hecho, las autoridades publicadas parecen discrepar ampliamente en cuanto a cuál debe ser la relación delta «habitual» para una determinada alteración ácido-base, por lo que estas reglas pueden tener poco valor a la hora de realizar un diagnóstico. Si su ratio delta es de 1,6, eso no significa que tenga una acidosis láctica; pero sí que debería pensar en comprobar los niveles de lactato.
Errores y confusión en el cálculo del gap aniónico
Dependiendo de la ecuación que haya utilizado para calcular el gap aniónico, el ratio delta puede ser lo suficientemente diferente como para promover una forma de pensar totalmente distinta. Un excelente ejemplo de esto es la pregunta 20.2 del segundo trabajo de 2017, donde un método te da una relación delta de 0,8 (NAGMA/HAGMA mixto) mientras que el otro te da 1,1 (HAGMA puro). No hay acuerdo en cuanto a la ecuación de la brecha aniónica que se debe utilizar, por lo que hay heterogeneidad incluso entre los miembros de organismos tan elevados como el CICM. Se puede encontrar más información sobre este tema en el capítulo sobre el cálculo del gap aniónico
Entonces, ¿es la relación delta una pérdida de tiempo?
No, no lo es. Siempre y cuando no se abuse del concepto.
No se debe esperar que este método arroje una información estequiométrica precisa -en el mejor de los casos, puede señalar la existencia de otro trastorno ácido-base, lo que puede hacer que uno reconsidere esa botella extra de bicarbonato, o la bolsa de solución salina.
Por lo tanto, se puede utilizar este concepto para identificar trastornos mixtos ácido-base, siempre que se sea
- consciente de las limitaciones mencionadas anteriormente,
- confiado en la calidad de sus mediciones,
- cuidado en su evaluación clínica del paciente.
Porque aplicar ciegamente un método como este sin ninguna información de la historia y el examen podría llevarte a conclusiones salvajemente ridículas.
Uso del exceso de base estándar en lugar del bicarbonato real
El capítulo de T.J. Morgan sobre trastornos ácido-base en el Manual de Oh describe (p.944) el uso de la brecha aniónica junto con el Exceso de Base Estándar. Este método puede responder a las quejas sobre las suposiciones de amortiguación hechas por los usuarios del ratio delta. El SBE tiene en cuenta la amortiguación no bicarbonatada, por lo que debería ser algo más preciso.
La teoría dice que una brecha aniónica elevada debería ir acompañada de una disminución igual en el SBE.
Por ejemplo, una brecha aniónica elevada en presencia de una SBE normal sugiere que existe una alcalosis metabólica; de forma similar, una SBE que ha cambiado más que la brecha aniónica sugiere que también existe una acidosis sin brecha aniónica.
Morgan no hace referencia a este método, y es difícil localizar su origen, o si alguien ha hecho algún intento de validarlo. También aparece en J-L. Vincent’s Textbook of Critical care, y en el capítulo 121 de Critical Care Nephrology de Ronco Bellomo y Kellum. A primera vista, parecería una alternativa sensata al uso del bicarbonato para el cálculo del ratio delta, especialmente cuando (como en nuestra máquina local) no se informa del bicarbonato real.