Esta revisión sistemática encontró siete estudios de calidad variable que informaban sobre la duración de la RCP y el resultado neurológico. En general, los resultados neurológicos fueron mejores en los pacientes que lograron la RCE después de un tiempo más corto, sin embargo esta revisión no ha revelado una duración máxima definitiva, más allá de la cual la RCP puede ser inútil. Debido a la heterogeneidad de la interpretación de los datos, los análisis y los resultados informados, no fue posible determinar un tiempo más allá del cual sería improbable que la reanimación produjera un resultado favorable. No hubo pruebas suficientes para determinar una diferencia significativa entre la PCEH y la PIC. Hubo una considerable variación en los hallazgos al considerar la edad como un factor en el resultado neurológico, aunque los hallazgos de que el género es irrelevante fueron concluyentes. El ritmo desfibrilable fue un factor predictivo significativo de un resultado favorable.
La mayoría de los estudios confirmaron que los resultados más favorables se asociaron con una menor duración de la RCP. En parte, esto se hace eco de la revisión sistemática de Moulaert et al. que investigó la duración como una variable de confusión para el deterioro cognitivo después de una PCE. De los dos estudios que identificaron variables de confusión, ambos demostraron una asociación entre el tiempo hasta la RCE y el resultado cognitivo. Sin embargo, en contraste con nuestros hallazgos, cuatro estudios de la revisión de Moulaert et al. no encontraron variables de confusión. Al utilizar el número de dosis de adrenalina y el número de descargas como marcadores indirectos, Kaye asoció mejores resultados con duraciones más cortas, sin embargo hay que tener cuidado ya que la metodología era poco clara y de mala calidad. En el ámbito prehospitalario se han obtenido resultados similares; por ejemplo, tanto Abe et al. como Grunau et al. descubrieron que el resultado neurológico favorable es más probable con un tiempo más corto hasta la RCE. Hubo algunas diferencias entre los que experimentaron una RCE en el ámbito prehospitalario y en el hospitalario. Abe et al. y Matsuyama et al. descubrieron que, al examinar a los pacientes con buenos resultados, la duración de la RCP era menor en los que habían recibido una RCE prehospitalaria. Sería interesante explorar si esto está influenciado por la regla de terminación de la reanimación para el entorno prehospitalario.
Xue et al. encontraron que había un resultado neurológico significativamente mejor en los que tenían una PIC en comparación con los que tenían una POC. También informaron de que las paradas presenciadas por el personal médico tenían un resultado neurológico significativamente mejor. Ambos hallazgos son coherentes con la mayor probabilidad de que el tiempo entre la parada y el inicio de la RCP fuera relativamente corto. Iqbal et al. descubrieron que la reanimación cardiopulmonar por parte de los testigos también tuvo un impacto significativo en el resultado neurológico. Es posible que el aumento del periodo de hipoxia mientras no se lleva a cabo la RCP provoque un daño cerebral agravado por la lesión por reperfusión. Sin embargo, Storm et al., al investigar el efecto de la oxigenación cerebral durante la RCP, descubrieron que un valor bajo al inicio del tratamiento a la llegada de los servicios de emergencia no era un buen predictor de la RCE ni del resultado neurológico. Por el contrario, Parnia et al. encontraron que en la PIC, los valores de oxigenación cerebral eran un predictor significativo de una supervivencia neurológica favorable.
A pesar de que en general se encuentra una correlación significativa entre la duración y el resultado neurológico, la incidencia de recuperación completa tras una RCP prolongada es alta. Por ejemplo, Goldberger et al. descubrieron que el 73,8% de las personas que recibieron RCP durante más de 30 minutos sobrevivieron neurológicamente intactas. Los estudios de casos, que a menudo informan resultados notables, se excluyeron de esta revisión debido al riesgo de sesgo de publicación, aunque sus hallazgos pueden ser interesantes y útiles. En una revisión de todos los casos publicados de pacientes que se sometieron a una RCP prolongada de más de 20 minutos, el 78% se recuperó con un resultado neurológico favorable. La duración media de la reanimación en los casos revisados por Youness fue de 75 minutos, con un rango de 20 a 330 minutos. En estos casos parece que la duración tuvo poco impacto en el resultado. Es justo concluir que no sería ético especificar una duración máxima después de la cual la reanimación cardiopulmonar debería terminar.
El estudio de Goldberger et al. no encontró ninguna relación significativa entre la tasa de resultados neurológicos favorables y la duración de la reanimación. Se trata de un estudio de alta calidad, con un tamaño de muestra muy grande y que ha sido ampliamente referenciado, incluso por el Consejo de Reanimación (Reino Unido) . Sin embargo, sí encontraron que las puntuaciones medias y medianas del CPC eran más altas en aquellos que tenían una duración más corta. Es posible llegar a conclusiones muy diferentes según se seleccione la puntuación media de CPC (p = 0,0001) o la proporción de personas con resultado favorable (p = 0,131) al interpretar los datos. A pesar de las similitudes en la recopilación de datos entre los estudios, hubo una variación considerable en la interpretación de los datos y la presentación de los resultados. Podría decirse que es potencialmente más significativo centrarse en la proporción de personas con un resultado bueno o malo que en la puntuación media de CPC debido a la naturaleza discreta de la escala de CPC. Los resultados de Goldberger et al. son coherentes con dos grupos de población distintos: uno con buenas perspectivas de recuperación, en el que la duración de la RCP tuvo poco efecto, y un segundo grupo más grande con peores perspectivas de recuperación, y entre los que era más probable que el daño aumentara con el tiempo de RCP. Esta hipótesis podría explicar sus resultados, aparentemente contradictorios, en los que la puntuación media de CPC se correlaciona con el tiempo de RCP, pero el porcentaje de buenos resultados no lo hace.
Si esta interpretación es correcta, tiene importantes implicaciones. Si es probable que el paciente tenga un buen resultado, entonces la RCP prolongada está justificada, mientras que en aquellos casos en los que es probable que la parada tenga un mal resultado, éste puede empeorar con la RCP prolongada. Por lo tanto, es importante comprender mejor otros factores de la parada que influyen en el resultado. En el estudio de Youness et al. sobre la reanimación cardiopulmonar prolongada, los participantes eran generalmente jóvenes, sin comorbilidades y tenían una parada cardíaca con causas reversibles, sin embargo, estos hallazgos no se discuten en profundidad y se necesita más investigación.
Se identificó una significación entre el ritmo desfibrilable y el resultado favorable en todos los estudios de esta revisión. Tres estudios grandes (n = 30.716, 64.339 y 91.658), de buena calidad, que exploraron la duración de la RCP, encontraron una asociación entre el ritmo desfibrilable y la menor duración de la reanimación como predictor de un resultado neurológico favorable. Esto puede ser un indicador de la importancia de la causa de la parada en la probabilidad de supervivencia con un buen resultado. Sin embargo, se ha investigado poco la relación entre el ritmo inicial y el resultado neurológico con la RCP prolongada.
Sólo uno de los trabajos de esta revisión consideró la duración institucional de la RCP. Goldberger et al. encontraron una mayor tasa de supervivencia global en aquellos hospitales que tenían una mayor duración media de la RCP, pero no encontraron ninguna diferencia entre los hospitales al analizar el resultado neurológico favorable hasta el alta. Cha et al. también encontraron una mayor tasa de supervivencia con una mayor duración institucional de la RCP. Esto implica que si la RCP se intenta durante más tiempo puede haber una tasa de supervivencia más alta, lo que contradice la mayoría de los hallazgos de esta revisión. Sin embargo, Cha et al. no informaron de estos resultados en relación con el resultado neurológico de los supervivientes. Los hospitales que reaniman durante más tiempo pueden ofrecer una reanimación de mejor calidad y tratamientos más agresivos, lo que puede conducir a una mayor supervivencia. Esta es un área interesante para futuras investigaciones.
Todos los estudios de esta revisión adoptaron el estilo Utstein para la recogida de datos. Este es el formato estandarizado internacionalmente para informar de los datos de la parada cardiaca tanto para la PCEH como para la PIC, sin embargo, hay poca investigación que demuestre su validez y fiabilidad. Según el estilo Utstein, el resultado neurológico tras la parada cardíaca debe registrarse utilizando la CPC o la mRS. Estas medidas de resultado se utilizan en todos los estudios revisados. No hay pruebas que justifiquen la suposición de que esto debería mejorar la validez de los resultados de los estudios. Los estudios han encontrado una falta de validez y fiabilidad de la CPC y la mRS debido a la variabilidad significativa entre ambas; la capacidad limitada para diferenciar entre los niveles de resultado; y la falta de enfoque en algún aspecto específico del funcionamiento . Esto puede haber afectado a la calidad de nuestros hallazgos, que habrían sido más fiables si hubiera habido una medida estandarizada para el resultado neurológico implementada en toda la práctica clínica.
Desde que se realizaron las búsquedas, se han publicado investigaciones adicionales que habrían cumplido los criterios de inclusión para este estudio. Se encontraron cuatro estudios, todos ellos realizados en el servicio de urgencias; uno se centró en la PIC, dos en la PCEH y uno estudió tanto la PIC como la PCEH. Los cuatro estudios encontraron que el aumento de la duración de la RCP condujo a un resultado neurológico significativamente peor, que fue medido por el CPC en tres de los estudios y por la capacidad de seguir órdenes en el cuarto. La inclusión de estos estudios más recientes no habría cambiado las conclusiones de esta revisión.
Esta revisión ha identificado algunos hallazgos interesantes que requieren una investigación adicional. No está claro por qué algunos supervivientes de la reanimación prolongada tuvieron una recuperación neurológica completa, mientras que otros no la tuvieron, y una investigación adicional centrada en la duración de la reanimación cardiopulmonar, el resultado neurológico y los factores que afectan a estos puede ayudar a responder a esto.
Fuertes y limitaciones
Para encontrar toda la literatura sobre este tema, se realizaron búsquedas exhaustivas y sistemáticas. El riesgo de omitir artículos potencialmente relevantes al realizar la búsqueda se minimizó mediante la búsqueda en cinco bases de datos diferentes y la búsqueda manual en revistas relevantes y listas de referencias. La creación de una estrategia de búsqueda y la selección de los artículos fue llevada a cabo sólo por un revisor, lo cual es una limitación de este estudio, sin embargo, esto fue supervisado por un bibliotecario de temas específicos y aprobado por un segundo revisor.
Los criterios de inclusión y exclusión pueden ser una limitación adicional para este estudio. La búsqueda se limitó a artículos en inglés, lo que podría introducir un sesgo lingüístico. Debido a los frecuentes cambios en las directrices de RCP y a la mejora constante de los resultados, la búsqueda se limitó a los estudios publicados después de 2010 para mantener un marco temporal relativamente estrecho en el que se pudiera suponer que las prácticas se mantuvieran bastante constantes. Wang et al. encontraron una mayor probabilidad de resultados neurológicos favorables con la RCP realizada después de 2010 debido a los amplios cambios en las directrices de ese año, sin embargo, sólo dos de los estudios se basaron enteramente en los datos recogidos desde 2010 y algunos incluyeron resultados comunicados en 2000. Es evidente que existe un riesgo de variación asociado a los cambios en la práctica. Se excluyeron de la revisión las terapias complementarias al soporte vital avanzado, como la reanimación extracorpórea o la hipotermia terapéutica. Éstas pueden tener un efecto importante sobre los resultados, pero habrían dado lugar a una revisión mucho más compleja con dificultad para aislar los hallazgos. La exclusión de este volumen potencialmente grande de literatura significa que se debe tener cuidado al extrapolar los hallazgos a esta población. La exclusión de los pacientes que alcanzaron la RCE prehospitalaria puede haber introducido un sesgo, sin embargo, los artículos que investigan la RCE prehospitalaria informan de resultados similares a los de los estudios incluidos para la revisión.
La similitud en el diseño y los métodos de los estudios permitió establecer comparaciones utilizando la misma herramienta de valoración en todos los estudios, manteniendo la objetividad y minimizando el sesgo. Todos los parámetros de la herramienta de valoración elegida se ponderaron por igual a pesar de la posibilidad de que algunos tuvieran mayor influencia en la calidad general que otros. La herramienta de valoración destacó las principales áreas en las que podría haberse introducido un sesgo, pero no discriminó entre defectos grandes y pequeños. Una alternativa podría haber sido utilizar una escala, sin embargo, esto puede ser más subjetivo.
Los estudios incluidos se basaron en la recopilación retrospectiva de datos del registro. Existe la posibilidad de que se produzcan errores en la recogida de datos, variación de los métodos de registro entre hospitales o mala interpretación de los datos . Sería muy poco ético realizar estudios experimentales en esta área de investigación. Como en cualquier revisión sistemática, existe un riesgo de sesgo de publicación, ya que muchos trabajos sólo informan de los resultados significativos. Con sólo un pequeño número de estudios relevantes, resultó imposible restringir los estudios a sólo los de mayor calidad. La limitada similitud entre los estudios impidió realizar un meta-análisis.
En general, esta revisión bibliográfica incluyó una serie de pasos para mantener la calidad. El sesgo se minimizó siguiendo el procedimiento PRISMA con una desviación mínima. El informe de los métodos fue transparente en todo momento para aumentar la replicabilidad. La consistencia de los resultados entre la mayoría de los estudios aumenta la confianza en los resultados de esta revisión. Los hallazgos son generalizables a la población de estudio, ya que se incluyeron tanto la PIC como la PCEH en la mayoría de los ámbitos hospitalarios, todos los tipos de paradas y una amplia variedad de hospitales y lugares. La revisión sólo pretendía estudiar la población adulta y, por tanto, los resultados no pueden aplicarse a la pediatría.