Codificación de la sepsis, sepsis grave, y Shock Séptico – Guías CIE-10

La sepsis es una complicación potencialmente mortal que se desarrolla cuando las sustancias químicas que el sistema inmunitario libera en el torrente sanguíneo para combatir una infección provocan, en cambio, una inflamación en todo el organismo. La codificación de la sepsis y la sepsis grave puede ser complicada y los médicos harían bien en confiar en los servicios de codificación médica para informar de estas condiciones. Los codificadores experimentados revisan cuidadosamente las directrices de la CIE-10 y la documentación clínica para asignar los códigos correctos para la sepsis, la sepsis grave y el shock séptico.

Mientras que la CIE-9 tenía códigos cuya descripción incluía la palabra «septicemia», no hay ningún código para la septicemia en la CIE-10. Los médicos deben utilizar el término «bacteriemia» si hay evidencia de bacterias circulando en la sangre. Dado que la CIE-10 utiliza una codificación combinada, la sepsis sin fallo orgánico agudo sólo requiere un código, es decir, el código de la infección sistémica subyacente (A40.0 – A41.9). La codificación completa y precisa de la sepsis grave, sin embargo, requiere una combinación de al menos dos códigos: el primer código secuenciado para identificar el organismo subyacente (Sepsis, A40.0 – A41.9) o la causa de la sepsis (infección postprocedimiento, traumatismo o quemadura), seguido de un código que indique el grado de progresión del cuadro séptico, es decir, sepsis grave con o sin shock séptico.

Sepsis

• Si no se especifica más la infección subyacente o el organismo causante, debe asignarse el código A41.9, Sepsis por organismo no especificado.
• Para un diagnóstico de sepsis, debe asignarse el código apropiado para la infección sistémica subyacente, por ejemplo, A41.51 (Sepsis por Escherichia coli). Se utiliza un código combinado para captar la infección sistémica subyacente y la respuesta inflamatoria del organismo a la misma.
• No debe asignarse un código de la subcategoría R65.2, Sepsis grave, a menos que se documente una sepsis grave o una disfunción orgánica aguda asociada.

Las directrices del ICD-10 establecen que el codificador debe consultar al proveedor en los siguientes casos:

• Si el hemocultivo es negativo o no concluyente, ya que esto no descarta la presencia de sepsis.
• Si se utiliza el término «urosepsis» en la documentación, ya que urosepsis no se considera sinónimo de sepsis.
• Si la documentación no es clara en cuanto a si una disfunción orgánica aguda está relacionada con la sepsis o con otra condición médica.

Si se informa de que el paciente tiene sepsis y una disfunción orgánica aguda asociada o una disfunción orgánica múltiple (MOD), deben seguirse las instrucciones para codificar la sepsis grave.

Sepsis grave

R65.2, Sepsis grave sin shock séptico

La sepsis grave es el resultado de infecciones tanto adquiridas en la comunidad como asociadas a la atención sanitaria. Se informa de que la neumonía representa aproximadamente la mitad de todos los casos de sepsis grave, seguida de las infecciones intraabdominales y del tracto urinario.

Se necesita un mínimo de dos códigos para codificar la sepsis grave. En primer lugar, debe seleccionarse un código apropiado para la infección subyacente, como por ejemplo, A41.51 (Sepsis debida a Escherichia coli), y éste debe ir seguido del código R65.2, Sepsis grave.

• Si el organismo causante no está documentado, debe asignarse el código A41.9, Sepsis, organismo no especificado, para la infección.
• Se debe asignar un código adicional para la disfunción orgánica que está causando la sepsis grave, como, N17.0 Insuficiencia renal aguda con necrosis tubular.
• Si un paciente tiene sepsis y una disfunción orgánica aguda, pero la documentación de la historia clínica indica que la disfunción orgánica aguda está relacionada con una condición médica distinta de la sepsis, se debe asignar un código de la subcategoría R65.2, Sepsis grave no debe asignarse.
• Se debe consultar al proveedor si la documentación no es clara en cuanto a si una disfunción orgánica aguda está relacionada con la sepsis o con otra condición médica.

Shock séptico

R65.21, Sepsis grave con shock séptico

Como suele referirse al fallo circulatorio asociado a la sepsis grave, el shock séptico indica un tipo de disfunción orgánica aguda.

El código de shock séptico no puede asignarse como diagnóstico principal. Para el shock séptico, debe secuenciarse primero el código de la infección subyacente, seguido del código R65.21, Sepsis grave con shock séptico o del código T81.12, Shock séptico postprocedimiento. También se requieren códigos adicionales para informar de otras disfunciones orgánicas agudas.

Secuenciación de la sepsis grave

• Si la sepsis grave está presente en el momento del ingreso, y cumple la definición de diagnóstico principal, la infección sistémica subyacente debe asignarse como diagnóstico principal seguido del código apropiado de la subcategoría R65.2, siguiendo las reglas de secuenciación de la Lista Tabular. Un código de la subcategoría R65.2 nunca puede asignarse como diagnóstico principal.
• Si la sepsis grave no estaba presente en el momento del ingreso pero se desarrolla durante el encuentro, la infección sistémica subyacente y el código apropiado de la subcategoría R65.2 (Sepsis grave) deben asignarse como diagnósticos secundarios.
• Puede ocurrir que la sepsis grave esté presente en el momento del ingreso, pero el diagnóstico puede no confirmarse hasta algún tiempo después del ingreso. Se debe consultar al proveedor si la documentación no deja claro si la sepsis grave estaba presente en el momento del ingreso.

Sepsis y sepsis grave con una infección localizada

• Si un paciente ingresa tanto con sepsis o sepsis grave como con una infección localizada, como neumonía o celulitis, se debe asignar en primer lugar un código(s) para la infección sistémica subyacente y el código para la infección localizada se debe informar como diagnóstico secundario.
• Si hay sepsis grave, debe asignarse también un código de la subcategoría R65.2 como diagnóstico secundario.
• Si el motivo del ingreso es una infección localizada, como una neumonía, y la sepsis/sepsis grave no se desarrolla hasta después del ingreso, la infección localizada debe notificarse en primer lugar, seguida de los códigos apropiados de sepsis/sepsis grave.

Sepsis debida a una infección postprocedimiento

• Documentación de la relación causal: La documentación del proveedor sobre la relación entre la infección y el procedimiento debe determinar la asignación del código.
• Sepsis debida a una infección postprocedimiento: Para estos casos, debe codificarse primero el código de infección posterior al procedimiento, como: T80.2, Infecciones tras infusión, transfusión e inyección terapéutica, T81.4, Infección tras un procedimiento, T88.0, Infección tras inmunización, u O86.0, Infección de herida quirúrgica obstétrica. Esto debe ir seguido del código de la infección específica. Si el paciente tiene sepsis grave, debe asignarse también el código apropiado de la subcategoría R65.2 con el/los código(s) adicional(es) de cualquier disfunción orgánica aguda.
• Infección posprocedimiento y shock séptico posprocedimiento: Si el paciente desarrolla una infección posprocedimiento que ha dado lugar a una sepsis grave, debe asignarse primero el código de la complicación precipitante, como, T81.4, Infección tras un procedimiento, u O86.0, Infección de herida quirúrgica obstétrica. A esto debe seguirle el código R65.20, Sepsis grave sin shock séptico y un código para la infección sistémica.

Sepsis y sepsis grave asociada a un proceso no infeccioso (afección)

• Si el médico documenta que la sepsis o la sepsis grave está asociada a una afección no infecciosa, como una quemadura o una lesión grave, y esta afección cumple la definición de diagnóstico principal, se debe asignar primero el código de la afección no infecciosa, seguido del código de la infección resultante. Si hay sepsis grave, debe asignarse también un código de la subcategoría R65.2 con cualquier código de disfunción orgánica asociada.
• Si la infección cumple la definición de diagnóstico principal, debe secuenciarse antes que la afección no infecciosa. Si tanto la afección no infecciosa asociada como la infección cumplen la definición de diagnóstico principal, cualquiera de las dos puede asignarse como diagnóstico principal.
• Cuando una afección no infecciosa da lugar a una infección que provoca una sepsis grave, asigne el código apropiado de la subcategoría R65.2, Sepsis grave.
• No es necesario asignar adicionalmente un código de la subcategoría R65.1, Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) de origen no infeccioso, cuando una afección no infecciosa conduce a una infección que da lugar a una sepsis grave.

Los códigos ICD-10 ofrecen la oportunidad de informar con mayor precisión sobre la importancia clínica y la mayor complejidad del tratamiento de la sepsis grave cuando se presenta un shock séptico. Para asignar los códigos adecuados, el equipo de codificación de las empresas de codificación médica fiables estudiará cuidadosamente la documentación del proveedor en busca de signos y síntomas y/o indicadores clínicos que respalden el diagnóstico de sepsis, y consultará a los proveedores sobre cualquier falta de claridad. También codificarán las reclamaciones siguiendo las directrices de la CIE-10.