Los pacientes con una tasa de filtración glomerular (TFG) gravemente disminuida (es decir, enfermedad renal crónica G4+) tienen un mayor riesgo de sufrir insuficiencia renal, eventos de enfermedad cardiovascular (ECV) (incluida la insuficiencia cardíaca) y muerte. Sin embargo, se sabe poco sobre la variabilidad de los resultados y las estrategias terapéuticas óptimas, incluido el inicio del tratamiento renal sustitutivo (TRS). Enfermedad renal: Improving Global Outcomes (KDIGO) organizó una Conferencia de Controversias con un grupo de expertos internacionales en diciembre de 2016 para abordar este vacío de conocimiento. En colaboración con el CKD Prognosis Consortium (CKD-PC) se llevó a cabo un meta-análisis global de estudios de cohortes (n = 264.515 individuos con ERC G4+) para entender mejor el momento de los resultados clínicos en pacientes con ERC G4+ y los factores de riesgo para los diferentes resultados. Los resultados confirmaron el valor pronóstico de los factores de riesgo de ECV tradicionales en individuos con una TFG gravemente disminuida, aunque las estimaciones de riesgo varían para los resultados renales y de ECV. También se desarrolló un modelo a 2 y 4 años de la probabilidad y el momento de la insuficiencia renal que requiere TRC. Las implicaciones de estos hallazgos para el manejo de los pacientes se discutieron en el contexto de la evidencia publicada bajo 4 temas clave: manejo de la ERC G4+, desafíos diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca, toma de decisiones compartida y optimización de los ensayos clínicos en pacientes con ERC G4+. Los participantes concluyeron que el pronóstico variable de los pacientes con ERC avanzada exige un manejo individualizado y basado en el riesgo, teniendo en cuenta los riesgos concurrentes y las preferencias del paciente.