Consejos para el diagnóstico de fracturas ocultas en el servicio de urgencias

Escrito desde la perspectiva de un médico de urgencias que también dirige una clínica semanal de fracturas menores, esta columna pretende destacar algunos puntos clave de enseñanza en el servicio de urgencias para los casos ortopédicos comúnmente omitidos y comúnmente mal manejados en el servicio de urgencias.

La mayoría de los pacientes de urgencias con una radiografía de rodilla negativa tendrán una lesión de tejidos blandos (ITS). Sin embargo, dispersos entre esas ITS hay muchos diagnósticos comúnmente omitidos. Puede haber una LTI operativa (p. ej., una rotura del tendón del cuádriceps o de la rótula), una rodilla séptica, una luxación de rodilla reducida espontáneamente que pone en peligro la extremidad (raramente) o una fractura oculta. En este artículo, nos centramos en las estrategias de diagnóstico de las fracturas ocultas en el servicio de urgencias.

Desde el punto de vista del diagnóstico, debemos apreciar que aunque las radiografías son buenas pruebas, no son perfectas. Es bien sabido que entre el 20 y el 30 por ciento de las fracturas de escafoides están ocultas en la radiografía.1,2 Para las fracturas alrededor de la rodilla, la sensibilidad de las radiografías de rodilla es de alrededor del 85 por ciento.3,4 Aunque no se ha estudiado específicamente, la sensibilidad de las radiografías simples para detectar fracturas en pacientes de urgencias con lesiones musculoesqueléticas se estima entre el 90 y el 95 por ciento.

Aquí se presentan cuatro casos de nuestro hospital. Los cuatro pacientes tenían una fractura oculta.

Caso 1

Un niño de 12 años se cayó sobre su hombro. El examen físico mostraba una clavícula media sensible e hinchada. Las radiografías fueron negativas y se le diagnosticó una probable ITS de la clavícula. Tratamiento: un cabestrillo y seguimiento en la clínica de fracturas menores.

Caso 2

Una niña de 13 años se torció el tobillo. Su examen físico mostró una marcha antálgica y un tobillo dolorido e hinchado. Las radiografías fueron negativas. She was diagnosed with a Salter-Harris I distal fibula versus ankle sprain. Treatment: a splint and follow-up in the minor fracture clinic.

Case 3

A 69-year-old woman fell on her outstretched hand. Her physical exam revealed a tender, swollen distal radius. X-rays were negative, and she was diagnosed with a probable STI wrist. Treatment: a splint and follow-up in the minor fracture clinic.

Case 4

A 72-year-old woman twisted her knee. Her physical exam revealed an antalgic gait and a tender, swollen knee. X-rays were negative, and she was diagnosed with a medial collateral ligament injury. Treatment: Una férula y seguimiento en la clínica de fracturas menores.

Riesgo de fractura

En el servicio de urgencias, las radiografías se utilizan a menudo como herramientas de diagnóstico, pero es mejor pensar en las radiografías como herramientas de gestión de fracturas. En términos sencillos, una fractura puede producirse de dos maneras. Las fracturas pueden producirse por una fuerza anormal sobre un hueso normal. Por ejemplo, un hombre de 25 años se cae de un tejado y sufre una fractura conminuta del radio distal.