Consideraciones sobre la medicación antes de la cirugía

El papel del equipo de farmacia de evaluación preoperatoria es, ante todo, obtener un historial preciso de medicación y alergias del paciente. A partir del historial de medicación, puede ser necesario aconsejar la suspensión o modificación de la medicación antes de una operación para garantizar que el paciente pueda someterse con seguridad a la anestesia y a la propia intervención.

Aunque algunos medicamentos deben suspenderse, es importante que otros se mantengan. Entre los ejemplos de los que deben continuarse se encuentran los fármacos antiparkinsonianos y los betabloqueantes, los primeros porque su omisión puede reducir la movilidad y dificultar la recuperación,1,2 y los segundos porque pueden ayudar a suprimir la taquicardia y el aumento de la presión arterial provocados por la anestesia y la cirugía.3 Nuestro equipo de farmacia ha elaborado unas directrices basadas en los documentos disponibles, los resúmenes de las características de los productos, otras directrices, artículos de revistas y la orientación de anestesistas y cirujanos consultores. Estas directrices se han utilizado con éxito durante más de cuatro años.

Es necesario tener en cuenta la farmacología de los agentes, así como los factores específicos del paciente y de la operación (por ejemplo, la clasificación de la cirugía; el grado 1 es una cirugía menor y el grado 4 una cirugía compleja mayor) a la hora de determinar si la medicación debe suspenderse o continuar. El panel 1 ofrece algunos ejemplos.

Panel 1: Medicamentos que puede ser necesario suspender
Moduladores de citoquinas Los moduladores de citoquinas podrían aumentar el riesgo de infección y retrasar la cicatrización de las heridas.1,4,5 Considere la posibilidad de suspenderlos de dos a cuatro semanas antes de la cirugía, dependiendo del riesgo (el riesgo más alto incluye la cirugía de grado 3+ y los pacientes con diabetes). Consultar con un reumatólogo si es necesario.
Litio Las alteraciones electrolíticas y la reducción de la función renal pueden precipitar la toxicidad del litio.1,2,6,7 En la cirugía de grado 1 ó 2, el fármaco puede continuarse con una estrecha vigilancia de la urea y los electrolitos. En la cirugía de grado 3 ó 4, debe omitirse 24 horas antes del procedimiento.
Antipsicóticos Los antipsicóticos pueden potenciar las arritmias y potenciar la hipotensión debido al bloqueo de los receptores a1.2,8 Pueden continuarse, pero en el caso de la clozapina, la decisión está influida por la marca. Zaponex puede continuarse (aunque no hay información en la ficha técnica), pero Clozaril debe interrumpirse 12 horas antes de la intervención quirúrgica, siempre que sea posible, de acuerdo con las directrices del Servicio de Seguimiento de Pacientes de Clozaril. Si se interrumpe, la clozapina debe reiniciarse en 48 horas, a la dosis normal.

Problemas quirúrgicos

La intubación traqueal y la incisión quirúrgica pueden aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial, por lo que es importante continuar con la mayoría de los fármacos cardíacos, como los antianginosos y los antihipertensivos. Sin embargo, los fármacos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) son una excepción. Los anestésicos generales provocan vasodilatación y fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina pueden exacerbar la hipotensión resultante.9-12 Esto es más problemático en la cirugía mayor (estos pacientes son más propensos a experimentar pérdidas de líquidos) y en los pacientes con una epidural in situ porque ésta también provoca vasodilatación. En el panel 2 se dan ejemplos de medicamentos que se suspenden.

Panel 2: Ejemplos de medicamentos que deben suspenderse
Antihipertensivos (sistema renina-angiotensina-aldosterona) Puede desarrollarse una hipotensión intratable bajo anestesia, especialmente con hipovolemia y anestesia epidural concurrente.9-13 Las dosis de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, de bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA) y de inhibidores directos de la renina (es decir, aliskiren) deben omitirse la mañana de la operación, si se toman por la mañana, o desde la tarde anterior a la operación si se toman por la noche. Si se toma dos veces al día, deben omitirse las dosis de la noche y de la mañana. En los casos en los que un paciente tome tanto un IECA como un ARA y vaya a someterse a una intervención quirúrgica de grado 1 o 2, el IECA debe omitirse como se ha indicado anteriormente. Aquellos que se sometan a una cirugía de grado 3 ó 4 deben omitir tanto el IECA como el ARA.
Anticolinesterasas Las anticolinesterasas prolongan la acción de los agentes bloqueantes neuromusculares despolarizantes. Los utilizados para tratar la demencia (por ejemplo, galantamina y rivastigmina) deben suspenderse el día antes de la cirugía. La rivastigmina y la galantamina son inhibidores reversibles de la acetilcolinesterasa. Ambos prolongan los efectos del suxametonio y habría que mantener a los pacientes anestesiados durante más tiempo -hasta que la parálisis haya remitido- antes de poder despertarlos con seguridad y que puedan respirar sin ayuda. La rivastigmina también antagoniza los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes, por lo que sus efectos relajantes musculares se invierten y es difícil paralizar al paciente. El donepezilo puede potenciar los efectos del suxametonio y puede antagonizar los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes. Sin embargo, se mantiene porque habría que suspenderlo dos o tres semanas antes de una operación (debido a su larga vida media) y si el fármaco se interrumpe de tres a seis semanas los pacientes no obtendrán el nivel original de función que tenían con el tratamiento inicial cuando se reinicie. Los anticolinesterásicos utilizados en la miastenia gravis (por ejemplo, la piridostigmina y la neostigmina) suelen continuarse para evitar la parálisis de los músculos implicados en la respiración, pero debe informarse al anestesista. A veces, el anestesista puede solicitar que se omitan el día de la intervención.1,2,14 Evitar el suxametonio en estos pacientes.1,2
Antidepresivos Pueden producirse crisis hipertensivas cuando se utilizan inhibidores de la monoaminooxidasa con simpaticomiméticos1-3,6,7,15,16 (por ejemplo, noradrenalina). Los IMAO irreversibles deben suspenderse dos semanas antes de una operación, pero esto debe discutirse con el anestesista y el psiquiatra del paciente. Hay que tener en cuenta que la recuperación de la función de los IMAO con fármacos irreversibles puede tardar hasta tres semanas.6,7 La moclobemida, al ser un IMAO reversible, puede suspenderse 24 horas antes de una operación. Su corta vida media de eliminación significa que la actividad vuelve a la normalidad a las 24 horas de su suspensión.6,7
Los remedios a base de hierbas La efedra aumenta el riesgo de infarto de miocardio e ictus por taquicardia e hipertensión, la equinácea puede aumentar el riesgo de infección y mala cicatrización de las heridas, la valeriana puede aumentar la sedación y el ajo puede aumentar el riesgo de hemorragia.17 El hospital tiene una lista de remedios a base de hierbas que aconsejamos a los pacientes que dejen de tomar una semana antes de una operación. Esto incluye también la uña de gato, el ginseng, los aceites de pescado omega y la palma enana americana, pero suspendemos cualquier remedio herbal u homeopático con el que no estemos familiarizados.
Heparina/heparina de bajo peso molecular La última dosis de tratamiento debe administrarse no menos de 24 horas antes de la operación. La última dosis profiláctica debe administrarse no menos de 12 horas antes de la operación.

El riesgo de hemorragia de la cirugía depende del tipo. Por ejemplo, la cirugía abdominal mayor presenta un mayor riesgo que la artroscopia. Cualquier anticoagulante o antiplaquetario puede aumentar el riesgo de hemorragia. Así, por ejemplo, en el caso de los pacientes que toman anticoagulantes, obtenemos los detalles (indicación, dosis, objetivo de la razón internacional normalizada) y los enviamos a la clínica de anticoagulación para que nos aconsejen (que suele ser suspender el anticoagulante). Actualmente se dispone de nuevos anticoagulantes orales, como el dabigatrán y el rivaroxabán. Estos se reservan para la prevención postoperatoria del tromboembolismo venoso en pacientes que se han sometido a una sustitución total de cadera o de rodilla, pero a medida que aumenten las indicaciones de estos medicamentos, será necesario tenerlos en cuenta en el preoperatorio.

Agentes antiplaquetarios

Al evaluar el tratamiento antiplaquetario, es esencial comprobar la indicación del mismo y sopesar los riesgos de suspenderlo (aumento del riesgo cardiovascular) frente a los de continuarlo (hemorragia).18 El farmacéutico en la consulta preoperatoria comprueba los factores de riesgo del paciente (es decir, stents coronarios, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, enfermedad vascular periférica) y considera el tipo de cirugía a la que se va a someter el paciente. Las operaciones en las que consideraríamos la posibilidad de interrumpir el tratamiento antiplaquetario incluyen la cirugía colorrectal de grado 3 o 4, la resección transuretral de próstata (RTUP) y la reparación de aneurisma aórtico abdominal (AAA).

Aspirina

La aspirina suele continuar a menos que exista un riesgo específico de sangrado excesivo con un procedimiento. Se puede pedir a los pacientes que continúen con su aspirina si el farmacéutico encargado de la evaluación preoperatoria identifica un riesgo cardiovascular significativo, por ejemplo, un stent en la arteria coronaria o antecedentes cardíacos importantes (por ejemplo, infarto de miocardio reciente o múltiple o accidente cerebrovascular). En general, se considera seguro suspender la aspirina cuando se utiliza para la prevención primaria. Cuando se suspende la aspirina, debe hacerse siete días antes de un procedimiento para permitir que se generen nuevas plaquetas.19,20

Clopidogrel

Cuando se considera seguro, clopidogrel, cuando se utiliza como agente único, debe suspenderse, idealmente, siete días antes de una operación en la que existe la posibilidad de que el paciente reciba anestesia epidural o espinal.2 Esto se debe a la posibilidad de un mayor riesgo de hematoma, que podría comprimir la médula espinal. El clopidogrel también presenta el mismo riesgo de hemorragia que la aspirina en algunos procedimientos. Para los pacientes que no son alérgicos a la aspirina, puede ser posible cambiar a aspirina 75 mg diarios durante siete días. Esto puede considerarse cuando el farmacéutico haya identificado un riesgo cardiovascular específico. El anestesista interviene si se considera necesaria la protección antiplaquetaria pero el paciente no puede tomar aspirina.

Terapia antiplaquetaria dual

La aspirina y el clopidogrel se prescriben conjuntamente tras los síndromes coronarios agudos (SCA) y tras una intervención coronaria percutánea que implique la inserción de un stent. Los pacientes con SCA deben continuar con la combinación durante un año, tras el cual se puede suspender el clopidogrel y continuar con la aspirina. La terapia antiplaquetaria dual debe continuarse durante un mínimo de tres meses después de la inserción de un stent metálico desnudo y durante un mínimo de 12 meses después de la inserción de un stent liberador de fármacos.21

Los pacientes con un stent coronario representan nuestro mayor reto. En cuanto al SCA, siempre intentaríamos retrasar la cirugía hasta que fuera seguro suspender el clopidogrel. Sin embargo, no siempre es factible retrasar la cirugía (por ejemplo, los casos urgentes de cáncer). En estos casos, el farmacéutico discute el mejor plan de acción con un anestesista consultor y el cirujano consultor del paciente. Se continúa con la aspirina, pero se interrumpe el clopidogrel cinco días antes de la operación y se utiliza tirofiban (de acción corta) como agente puente en estos pacientes.22,23

En el momento de escribir este artículo, se ha puesto a disposición un nuevo agente antiplaquetario, el prasgurel. Lo estamos tratando como tratamos a clopidogrel.

Dipiridamol

El dipiridamol no altera los tiempos de sangrado ni la agregación plaquetaria de laboratorio. Como agente único, puede continuarse con seguridad pero, como se utiliza regularmente con otros agentes antiplaquetarios, los cirujanos y anestesistas están preocupados por los posibles efectos aditivos. Cuando se continúa con otros antiagregantes plaquetarios en el preoperatorio, el dipiridamol se suspende 24 horas antes de la operación.18,24

Problemas de anestesia

Los agentes bloqueantes neuromusculares utilizados para la anestesia actúan interfiriendo con la acetilcolina (ACh) en la unión neuromuscular. El bloqueo neuromuscular produce una relajación muscular y una parálisis de corta duración.

La ACh se descompone normalmente por la enzima colinesterasa. Los pacientes que toman anticolinesterásicos pueden presentar un problema porque estos medicamentos reducen el efecto de los bloqueadores neuromusculares despolarizantes (p. ej., suxametonio) al aumentar los niveles de ACh en la unión neuromuscular (debido a la reducción de la descomposición enzimática). El aumento de ACh compite con el suxametonio. Al mismo tiempo, la duración de la acción del suxametonio se prolonga porque también es descompuesto normalmente por la colinesterasa.

Los agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, como el atracurio, actúan bloqueando competitivamente la unión de la ACh a los sitios receptores, prolongando la despolarización y provocando así el bloqueo. Las anticolinesterasas antagonizan el efecto de estos fármacos; aumentan el nivel de ACh en la unión neuromuscular y, por tanto, la competencia por los sitios receptores. Si es posible, debe evitarse el uso de anticolinesterásicos en el período perioperatorio (véase el panel 2).

Pacientes con reflujo ácido

Los pacientes que tienen reflujo ácido corren el riesgo de aspiración de ácido bajo anestesia general. Los inhibidores de la bomba de protones o los antagonistas H2 ayudan a aumentar el pH gástrico y a disminuir el volumen de ácido gástrico, y reducen el riesgo de aspiración de ácido, por lo que deben seguir utilizándose.25,26

Pacientes con diabetes

Durante la anestesia, los signos y síntomas de la hipoglucemia quedan enmascarados y esto puede provocar daños cerebrales mortales.27,28 Se aconseja a los pacientes con diabetes sobre los cambios de medicación preoperatorios para evitar la hipoglucemia. El hospital cuenta con una pauta para el manejo de estos pacientes, pero el equipo de farmacia la está revisando en línea con el reciente documento del NHS «Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards.» Este documento, publicado en abril de 2011, debería haber impulsado a los hospitales a revisar sus protocolos para los pacientes con diabetes.

Directrices en uso

Asegurar que la medicación se trata adecuadamente en el preoperatorio es una parte fundamental del papel del equipo de farmacia. Nuestras directrices de medicación preoperatoria han evolucionado a medida que se dispone de nuevas pruebas y nuevos medicamentos. En el futuro, estarán disponibles en la intranet de la fundación para que otros profesionales sanitarios puedan acceder a ellas fuera de la clínica de evaluación preoperatoria.

La unidad de evaluación preoperatoria del Hospital Maelor de Wrexham cuenta con técnicos formados que pueden dar ciertos consejos sobre la medicación. Los técnicos siguen unos criterios de derivación específicos que les dirigen a remitir al paciente al farmacéutico para que le aconseje cuando sea necesario.