El blog invitado de VetGirl de hoy es de la Dra. Raegan J. Wells, DVM, MS, DACVECC, profesora asistente de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos en la Universidad Estatal de Colorado. Es una gurú de las serpientes de cascabel venenosas!
Actualización de los tratamientos con antivenenos en animales
Un debate sobre los antivenenos en medicina veterinaria dentro de los Estados Unidos es especialmente relevante para los clínicos que tratan a los animales mordidos por víboras de fosetas (serpientes de cascabel, boca de algodón y cabeza de cobre), y menos comúnmente serpientes de coral. Las picaduras de escorpiones y de la araña viuda negra también pueden dar lugar a signos clínicos graves que pueden justificar un tratamiento con antiveneno. El impacto global del envenenamiento humano por serpientes es relevante para comprender la necesidad de seguir investigando sobre los antivenenos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mordedura de serpiente venenosa se considera una importante enfermedad tropical desatendida. Según una revisión sistemática de 2008 de la literatura sobre mordeduras de serpiente en todo el mundo, se calcula que cada año se producen más de 400.000 mordeduras de serpiente en seres humanos, con al menos 20.000 muertes. Las regiones más afectadas son las del África subsahariana y el sudeste asiático, donde los costosos antivenenos son difíciles o imposibles de obtener. El impacto de las mordeduras de serpiente venenosa en estas poblaciones rurales puede tener un coste emocional y financiero devastador para las comunidades. Por lo tanto, mientras que los progresos realizados en estas terapias son emocionantes para nuestros pacientes veterinarios, el impacto global de un antiveneno económico y eficaz tiene el potencial de ser realmente significativo
A continuación se presenta una breve visión general de los tratamientos actuales de antiveneno para los pacientes veterinarios.
Antiveneno de serpiente de coral
El antiveneno de serpiente de coral norteamericano (NACSA) es un antiveneno concentrado y liofilizado que consiste en moléculas enteras de IgG de caballos que han sido inmunizados con veneno de serpiente de coral oriental. Este antiveneno fue fabricado inicialmente por Wyeth Pharmaceuticals, que ahora forma parte de Pfizer. Este antiveneno ya no se fabrica en los Estados Unidos, y todos los viales existentes (lote 4030026) fueron etiquetados para caducar el 31 de octubre de 2012. Este antiveneno es el único antiveneno de serpiente de coral disponible aprobado para su uso en seres humanos por la FDA en los Estados Unidos y está bajo una estrecha vigilancia. Como tal, sólo está disponible para su administración en humanos.
Coralmyn® es un antiveneno relativamente nuevo fabricado en México que es un antiveneno concentrado y liofilizado que consiste en fragmentos F(ab’)2 de anticuerpos policlonales de caballos que han sido inmunizados con veneno de serpiente coral de banda negra. Este antiveneno ha demostrado ser eficaz para neutralizar el veneno de la serpiente coral oriental y de la serpiente coral de Texas en un modelo de ratón. El USDA es la organización gubernamental que supervisa y aprueba el uso de productos biológicos para su administración veterinaria. Este antiveneno está disponible para su uso en medicina veterinaria con un permiso de importación del USDA a la espera de la aprobación del USDA o de la FDA (humanos).
Antiveneno de víbora de fosetas
El Antiveneno Crotalidae Polyvalent (ACP) es un antiveneno concentrado y liofilizado que consiste en moléculas enteras de IgG de caballos que han sido inmunizados con veneno de las serpientes de espalda de diamante oriental, de espalda de diamante occidental, de cascabel tropical y de fer-de-lance. Esta solución antiveneno contiene IgG enteras además de otras proteínas en cada vial. No se ha conseguido revertir los efectos neurológicos del veneno de la serpiente de cascabel de Mojave con este producto. Existe literatura que describe el uso de ACP en perros, gatos, caballos y camélidos para el envenenamiento por víbora de fosetas. Se han documentado reacciones agudas y retardadas con este producto. Los antivenenos IgG enteros no se eliminan tan rápidamente de la circulación como algunas de las nuevas formulaciones fragmentadas. El tiempo de reconstitución de este antiveneno puede ser prolongado y tiene un promedio de una hora en los estudios en humanos. El antiveneno ACP es distribuido por Boeringer Ingelheim Vetmedica y es actualmente el único antiveneno aprobado por el USDA para su uso en medicina veterinaria. Dependiendo del distribuidor, un clínico veterinario puede comprar este antiveneno por unos 300,00 – 500,00 dólares por vial.
El antiveneno F(ab) (CroFab®) es un antiveneno polivalente concentrado, liofilizado y purificado que consiste en fragmentos F(ab) de ovejas que han sido inmunizadas contra el diamante de espalda oriental, el diamante de espalda occidental, el mojave y la boca de algodón. Las moléculas enteras de inmunoglobulina se escinden enzimáticamente, dejando sólo monómeros de fragmentos de unión al antígeno. Este antiveneno se reconstituye rápidamente (<10 minutos) y ha demostrado ser unas 5 veces más potente para neutralizar varios venenos de víbora de fosetas en modelos animales que el producto ACP. Es una molécula pequeña y, por tanto, se elimina rápidamente de la circulación. El síndrome clínico de la re-envenenación se ha apreciado en humanos y a menudo requiere múltiples viales para una sola envenenación. El coste por vial facturado a las compañías de seguros asciende a 30.000 dólares. Dependiendo del distribuidor, un clínico veterinario puede comprar este antiveneno por unos 1.000 dólares por vial. Un ensayo clínico prospectivo que evaluó este antiveneno en perros informó de que se administraron una media de 1,25 viales por perro.
El antiveneno F(ab’)2 es un antiveneno polivalente concentrado, liofilizado y purificado que consiste en fragmentos F(ab’)2 de caballos que han sido inmunizados contra la serpiente de cascabel tropical y la fer-de-lance. Las moléculas enteras de inmunoglobulina se escinden enzimáticamente, eliminando efectivamente la porción Fc de la molécula y dejando los dos sitios neutralizantes del antígeno. Aunque es una molécula más pequeña que la IgG entera, no es tan pequeña como el monómero F(ab). Un análisis retrospectivo de 180 perros tratados con este antiveneno en Arizona encontró que 1 vial era suficiente para mejorar los signos clínicos en la mayoría de los pacientes. Este antiveneno ha demostrado su eficacia en la resolución de los efectos neurológicos y miotóxicos del envenenamiento por serpiente de cascabel en perros. Un ensayo experimental de seguridad en perros sanos no demostró ninguna reacción aguda o retardada cuando se administraron hasta 6 viales durante una hora. Existe literatura veterinaria que describe el uso de este antiveneno en pacientes veterinarios tratados por envenenamiento de serpiente de cascabel. Este antiveneno puede estar disponible para su compra en México (Laboratorios Veteria) con un permiso de importación del USDA, pendiente de su aprobación. El coste medio por vial para la compra veterinaria es de 300 dólares. Existen otros productos de F(ab’)2 procedentes de Brasil y Venezuela, pero no se ha publicado literatura veterinaria revisada por expertos sobre estos productos. Esté atento a futuros estudios veterinarios, ya que los ensayos clínicos están en marcha.
Producto de plasma equino
Por último, hay un producto de proteína de plasma equino no purificado llamado RTLR (MG Biologics). Se trata de dosis de plasma equino procedentes de caballos que han sido vacunados contra la serpiente de cascabel de Mojave, de espalda de diamante oriental, de espalda de diamante occidental y de pradera. El fabricante recomienda la administración a 4mL/kg. Cada bolsa contiene 100mL de plasma equino no purificado. En este momento no existe literatura de revisión por pares que evalúe la seguridad o la eficacia. La etiqueta informa que de seis perros que recibieron el producto para un ensayo interno, todos experimentaron reacciones cutáneas alérgicas de leves a moderadas alrededor del lugar de la inyección, además de linfadenopatía periférica 48 horas después de la infusión. El autor advierte que no se debe ofrecer esta terapia a los pacientes caninos y felinos en lugar de los productos antiveneno purificados. Las complicaciones potenciales incluyen la sobrecarga de volumen debido a la dosis relativamente mayor del producto coloide en comparación con el antiveneno y el riesgo de reacciones de hipersensibilidad agudas y retardadas. Se recomienda reservar este producto sólo para pacientes equinos hasta que se publiquen más estudios.
Referencias seleccionadas:
Dart RC, McNally J. Eficacia, seguridad y uso de antivenenos de serpiente en los Estados Unidos. Ann Emerg Med 2001:37(2) 181-8.
Woods C, Young D. Evaluación de la seguridad clínica de la administración del antiveneno F(ab’)2 en perros. JVECC 2011:21(5) 565-9.
Kasturiratne A, et al. Estimation of global burden of snakebite.2008.World Health Organization.
Wells R, C Woods. F(ab)2 antivenom treatment: a retrospective analysis of 180 rattlesnake envenomations in dogs. Resumen. IVECCS 2013.