In the central cornea of the right eye, there was an elevated white plaque with an overlying epithelial defect, surrounding feathery infiltrate and stromal folds.
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Una mujer de 50 años se presentó en el New England Eye Center con 2 semanas de dolor, visión borrosa y fotofobia en el ojo derecho después de dormir con lentes de contacto. Inicialmente acudió a un optometrista externo que le diagnosticó una úlcera corneal y le recetó ofloxacina cada hora, así como gotas de tobramicina y dexametasona cuatro veces al día. Varios días después, acudió a un oftalmólogo externo que le cambió el tratamiento a moxifloxacina cada hora y trimetoprim/polimixina B cada 2 horas, además de tobramicina y dexametasona cuatro veces al día. Inicialmente, notó mejoría de sus síntomas, pero posteriormente, su dolor empeoró y la visión se deterioró, por lo que fue remitida al NEEC.
Evaluación
Al ser evaluada en el NEEC, la paciente se quejaba de dolor en el ojo derecho y disminución de la visión. La revisión ocular y sistémica de los sistemas fue por lo demás negativa. Su historia ocular era notable por el uso de lentes de contacto semanales, que usaba durante 15 horas al día. Tenía buenos hábitos de uso de lentes de contacto, normalmente se quitaba las lentes por la noche y las limpiaba con una solución para lentes de contacto de uso nocturno a base de peróxido. Evitaba que le entrara agua del grifo en los ojos y nunca la utilizaba para limpiar sus lentes. No tenía enfermedades sistémicas ni cirugías previas y no tomaba medicamentos.
Examen
Fuente: Sarah Adelson, MD, y Michael B. Raizman, MD
La agudeza visual no corregida era de 20/400 en el ojo derecho y mejoraba a 20/200 con estenopeica. La agudeza visual corregida en el ojo izquierdo era de 20/25 (línea de base). Las pupilas eran redondas, simétricas y reactivas, sin defecto pupilar aferente. Las PIO eran de 16 mm Hg y 15 mm Hg en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente. Los campos visuales de confrontación, los movimientos extraoculares y los anexos oculares estaban dentro de los límites normales bilateralmente.
La conjuntiva del ojo derecho estaba difusamente inyectada. En la córnea central, había una placa blanca elevada de 2,5 mm × 2,5 mm con un defecto epitelial suprayacente, un infiltrado plumoso circundante y pliegues estromales profundos subyacentes (figura 1). No había defectos de transiluminación del iris. La cámara anterior estaba tranquila, sin hipopión. El resto del examen ocular completo, incluido el examen de fondo de ojo dilatado, era normal.
¿Cuál es su diagnóstico?
Vea la respuesta en la página siguiente.
Infiltrado estromal corneal
El diagnóstico diferencial de un infiltrado estromal corneal con defecto epitelial en un usuario de lentes de contacto incluye etiologías infecciosas (queratitis fúngica, bacteriana, por Acanthamoeba o herpética), así como reacciones inflamatorias (infiltrado estéril debido a la hipoxia, reacción a la solución para lentes o úlcera marginal estafilocócica), adelgazamiento o fusión corneal estéril (generalmente secundaria a una enfermedad autoinmune sistémica), cuerpo extraño retenido o anillo de óxido, úlcera neurotrófica o abuso de anestésicos tópicos.
En el contexto del uso de lentes de contacto durante la noche, las etiologías infecciosas son las más importantes en el diferencial. Los organismos bacterianos son la causa más común de queratitis infecciosa, con Staphylococcus, Streptococcus y Moraxella como especies más comunes. La Moraxella tiende a causar queratitis en pacientes inmunocomprometidos y en aquellos con trastornos preexistentes de la superficie ocular. En un usuario de lentes de contacto, Pseudomonas es una consideración importante. La infección por protozoos con Acanthamoeba es otra causa importante de queratitis infecciosa que hay que reconocer en los usuarios de lentes de contacto, clásicamente aquellos con malas prácticas de higiene, porque puede tener consecuencias devastadoras si no se detecta a tiempo. La queratitis fúngica es la causa más común de queratitis tras un traumatismo corneal con materia vegetal y se presenta con un infiltrado de borde «plumoso». Las micobacterias atípicas también se asocian a los traumatismos con materia vegetal así como a la cirugía corneal.
Trabajo y manejo
Se realizaron cultivos corneales para hongos, bacterias y Acanthamoeba. Mientras se esperaban los resultados de los cultivos, el paciente fue sometido a una microscopía confocal in vivo (MCIV), que reveló la existencia de extensas hifas filamentosas, una inflamación moderada, así como una disminución de la densidad nerviosa (Figura 2). Este resultado se consideró coherente con el diagnóstico de queratitis fúngica, y la paciente empezó a recibir 200 mg de voriconazol oral al día y voriconazol tópico al 1% cada hora durante todo el día. Se continuó con moxifloxacina cuatro veces al día como profilaxis contra la sobreinfección bacteriana. Se suspendieron todos los medicamentos que contenían esteroides y se aconsejó a la paciente que no usara lentes de contacto hasta que la infección hubiera desaparecido por completo.
Se realizó un seguimiento estrecho de la paciente, cada dos días, y se sometió a desbridamientos regulares para eliminar el tejido necrótico y mejorar la penetración de la medicación. Al principio, se cambió al paciente de voriconazol tópico a natamicina al 5% para una mejor cobertura de las hifas fúngicas. Durante las dos semanas siguientes, se produjo una disminución significativa del tamaño y la densidad del infiltrado y del depósito en forma de placa. En los cultivos de córnea se detectaron finalmente estreptococos del grupo viridans y estafilococos coagulasa-negativos; sin embargo, se consideró que eran contaminantes porque los resultados confocales sugerían una infección fúngica y la paciente estaba mejorando con el tratamiento antifúngico. Tras 4 semanas de tratamiento, la repetición de la MIV reveló un número reducido pero persistente de hifas fúngicas con células inflamatorias en el estroma más profundo (Figura 3). Se continuó el tratamiento. En la semana 5, la MIV mostró la erradicación completa de los elementos fúngicos, y el tratamiento se redujo lentamente (Figura 4).
Discusión
La queratitis fúngica es una infección de la córnea causada por cualquiera de los hongos patológicos capaces de invadir la córnea. Supone entre el 5% y el 10% de las infecciones corneales en Estados Unidos. Estos hongos incluyen, entre otros, Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Cladosporium spp., Curvularia y Rhizopus. El tipo de hongos varía según la ubicación geográfica. Los hongos filamentosos como el Fusarium o el Aspergillus son más comunes en los climas más cálidos. Los traumatismos oculares son el principal factor de riesgo de este tipo de infección. En los climas más fríos, como el norte de EE.UU., la cándida es más común, pero tiende a presentarse en personas con enfermedades crónicas o con un estado inmunitario comprometido. Sin embargo, un reciente brote de queratitis por Fusarium asociado a la solución para lentes de contacto demostró la existencia de infecciones fúngicas también en huéspedes no inmunocomprometidos en climas septentrionales.
Los pacientes con queratitis fúngica pueden presentar disminución de la visión, dolor, fotofobia, enrojecimiento, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño y secreciones. Los factores de riesgo de queratitis fúngica incluyen traumatismos, enfermedades de la superficie ocular, uso de lentes de contacto y uso de esteroides tópicos. Estos pacientes presentan menos signos inflamatorios en comparación con la queratitis bacteriana, incluida la ausencia de secreciones o inyecciones.
La queratitis fúngica filamentosa tiene un aspecto diferente en el examen con lámpara de hendidura de la queratitis causada por especies de levaduras. Las infiltraciones en la queratitis fúngica filamentosa tienen un aspecto blanquecino-grisáceo con bordes plumosos. A medida que la infección progresa, pueden producirse lesiones satélites, inyección conjuntival, secreciones purulentas e incluso hipopión. Puede haber un infiltrado estromal profundo en ausencia de un defecto epitelial. Por el contrario, las levaduras muestran colonias blancas elevadas que suelen estar bien definidas.
Cualquier úlcera corneal que no responda a los antibióticos de amplio espectro o que presente lesiones satélites debe hacer sospechar de una queratitis fúngica. El tratamiento temprano con antifúngicos de amplio espectro es crucial para asegurar un buen resultado.
El cultivo de hongos en agar Sabouraud es el estándar de oro para el diagnóstico de queratitis fúngica; sin embargo, este puede tardar hasta 3 semanas en crecer. Además, aunque es muy específico, las sensibilidades están en el rango del 50% al 60%. Como alternativa, se pueden utilizar frotis con tinciones especiales como Gomori, ácido periódico-Schiff, naranja de acridina, blanco de calcofluor o KOH para obtener un diagnóstico más rápidamente, y tienen sensibilidades y especificidades a la par que los cultivos fúngicos. Otra opción para el diagnóstico no invasivo en tiempo real es la MIV. Esto permite tanto la visualización directa del organismo como la respuesta inflamatoria y de las células del estroma corneal resultantes. Los estudios han demostrado que la MCIV es capaz de identificar los filamentos fúngicos con una sensibilidad del 89,2% y una especificidad del 92,7%, aunque estos índices dependen en gran medida de la habilidad y la experiencia del clínico que interpreta los resultados. Además, como se ha demostrado en la presentación de este caso, la MIV proporciona un método para monitorizar la respuesta al tratamiento.
El tratamiento de las úlceras fúngicas consiste en antifúngicos tópicos, posiblemente en combinación con antifúngicos sistémicos y terapia quirúrgica. Los medicamentos disponibles para la terapia ocular están limitados por su capacidad de penetrar profundamente en la córnea. Aunque las gotas antimicóticas especialmente compuestas son de amplio uso, sólo la natamicina al 5% está aprobada por la FDA y disponible comercialmente para el tratamiento tópico de la queratitis fúngica. Los estudios son contradictorios en cuanto a la eficacia relativa de los distintos antifúngicos tópicos en la queratitis fúngica indiferenciada; sin embargo, la natamicina parece ser especialmente eficaz contra las especies de Fusarium. Otros antimicóticos especialmente compuestos se elaboran mediante la dilución de medicamentos antifúngicos intravenosos. La anfotericina B ha demostrado ser eficaz contra las levaduras y puede utilizarse por vía tópica o mediante inyección intraestromal. El voriconazol puede utilizarse por vía tópica (dilución al 1% de la dosis intravenosa), por vía oral o por vía intraestromal (50 µg/0,1 mL). El voriconazol intraestromal ha mostrado una buena actividad en queratitis fúngicas que no responden a otros tratamientos. El posaconazol oral, un nuevo antifúngico, ha tenido éxito en la erradicación de las infecciones profundas y resistentes por Fusarium debido a su buena penetración intraocular.
El curso clínico de los pacientes con queratitis fúngica suele ser prolongado. Todas las infecciones corneales deben ser objeto de un seguimiento frecuente hasta que se produzca una notable mejoría en el examen clínico, y el intervalo entre las visitas al consultorio se guía por la evolución clínica. La resolución completa puede tardar de semanas a meses. La PIO debe vigilarse estrechamente durante el episodio si se utilizan esteroides para mitigar la cicatrización. Hay que tener en cuenta que la epitelización no indica necesariamente que la úlcera esté curando. De hecho, la reepitelización puede dificultar la penetración del fungicida, y el desbridamiento periódico puede ser beneficioso ya que elimina el tejido necrótico, disminuye la carga de organismos y mejora la penetración de los fármacos. Puede realizarse cada 24 o 48 horas.
Si falla el tratamiento más conservador, un colgajo conjuntival puede ayudar a que la infección no siga progresando. Si no hay respuesta al colgajo, puede ser necesario un trasplante de córnea. En los casos de perforación, se utiliza el injerto de parche o el trasplante de córnea. En varios informes, la queratoplastia penetrante fue necesaria hasta en el 31% al 38% de los casos.
Las secuelas de la queratitis fúngica pueden ser devastadoras. La pérdida de visión grave se produce en el 26% al 63% de los pacientes. Otras consecuencias van desde cicatrices corneales leves a graves, perforación corneal, alteración del segmento anterior, glaucoma y endoftalmitis. Hasta el 15% o el 20% pueden requerir una eventual evisceración de los ojos dolorosos ciegos.
Seguimiento
Después de varias semanas de tratamiento antifúngico, la úlcera fúngica se había resuelto, dejando una cicatriz estromal anterior en el eje visual que hacía que la agudeza visual mejor corregida fuera de 20/50 (Figura 5). La paciente se sometió a una lenta reducción de la medicación antimicótica a razón de una gota por semana y regresó a las visitas semanales para asegurarse de que no hubiera recaídas a medida que se reducía la medicación. Curiosamente, a pesar de la clara evidencia de elementos fúngicos en la MIV y la buena respuesta al tratamiento antimicótico, los cultivos fúngicos de la paciente fueron negativos. Se planifica la adaptación de lentes de contacto duras en una fecha posterior para ayudar a mejorar la visión debido a la irregularidad de la superficie que recubre el área de cicatrización estromal.
Resumen
La queratitis fúngica es una consideración importante en los pacientes que presentan un infiltrado corneal, ya que el reconocimiento y el tratamiento tempranos son fundamentales para un buen resultado. Aunque los cultivos siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la queratitis fúngica, son de crecimiento lento y pueden ser difíciles de obtener. La MIV tiene la ventaja de ser un diagnóstico no invasivo y en tiempo real y, en manos de un clínico experimentado, tiene una alta sensibilidad y especificidad. El tratamiento de las úlceras fúngicas consiste en antifúngicos tópicos, posiblemente en combinación con antifúngicos sistémicos y terapia quirúrgica, siendo la natamicina al 5% el antifúngico tópico más eficaz contra Fusarium spp.
- Bunya VY, et al. Am J Ophthalmol. 2007;doi:10.1016/j.ajo.2006.07.033.
- Chang DC, et al. JAMA. 2006;doi:10.1001/jama.296.8.953.
- Gopinathan U, et al. Cornea. 2002;21(6):555-559.
- Jurkunas U, et al. Cornea. 2009;doi:10.1097/ICO.0b013e318191695b.
- Oldenberg CE, et al. JAMA Ophthalmol. 2017;doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.4763.
- Prajna NV, et al. JAMA Ophthalmol. 2013;doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.1497.
- Shi W, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;doi:10.1007/s00417-007-0719-x.
- Vaddavalli PK, et al. Ophthalmology. 2011;doi:10.1016/j.ophtha.2010.05.018.
- Para más información:
- Sarah Adelson, MD, y Michael B. Raizman, MD, pueden ser contactados en New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
- Edited by Aubrey R. Tirpack, MD, and Astrid C. Werner, MD. They can be reached at the New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
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