Visto por algunos como una «terapia milagrosa», la isotretinoína es un medicamento ampliamente utilizado para los pacientes con acné vulgar refractario de moderado a grave. El fármaco ha sido objeto de escrutinio público durante algún tiempo por sus posibles efectos secundarios, como la depresión y los defectos de nacimiento. Aunque el programa iPledge aborda eficazmente muchas de estas preocupaciones, algunos pacientes y muchos padres siguen expresando su preocupación por la seguridad del fármaco.
Al considerar el tratamiento con isotretinoína, es importante que los médicos expliquen a los pacientes y a los padres que, con un control y un cumplimiento adecuados, la isotretinoína es un tratamiento seguro y eficaz. Una sólida educación del paciente es la base del tratamiento. Esta educación debe incluir una visión general de los posibles efectos secundarios asociados al tratamiento con isotretinoína. Este artículo revisará estos efectos secundarios y ofrecerá medidas sencillas que los pacientes pueden tomar para ayudar a prevenirlos o manejarlos.
GUÍA DE EFECTOS SECUNDARIOS
Defectos congénitos. Antes de comenzar el tratamiento con isotretinoína, las mujeres en edad fértil deben estar absolutamente seguras de que no están embarazadas y de que no se quedan embarazadas mientras toman el medicamento o en el mes siguiente a la finalización del tratamiento. Es imperativo que las pacientes sepan que la isotretinoína probablemente causará graves defectos de nacimiento en un niño concebido durante la terapia o en el mes siguiente a la misma. Grandes estudios de seguimiento han demostrado que después de un mes de finalización de la terapia, no hay un mayor riesgo de defectos de nacimiento en comparación con las mujeres que nunca han tomado el medicamento.
Aunque el registro en iPledge puede ser visto como un proceso laborioso, debe servir para reforzar y aumentar sus esfuerzos para guiar a los pacientes a través de un curso exitoso de la terapia con isotretinoína. Esto incluye informarles plenamente sobre el riesgo para el feto si la paciente se quedara embarazada y la necesidad de realizar pruebas de embarazo periódicas en el laboratorio. Según el programa iPledge, las mujeres sexualmente activas en edad fértil deben utilizar dos métodos anticonceptivos aprobados, uno primario y otro secundario, durante el mes anterior a la terapia, durante la misma y durante el mes posterior. Las mujeres pueden optar por la abstinencia total durante este periodo. Algunos médicos insisten en que todas las pacientes en edad fértil tomen un anticonceptivo oral durante este tiempo, incluso si no son sexualmente activas. Es importante que todos los pacientes, hombres y mujeres, sean conscientes del problema del embarazo, ya que iPledge exige que se recuerde a todos los usuarios del medicamento durante cada visita a la consulta que no deben compartir el medicamento con nadie y que no deben donar sangre durante el tratamiento o en el mes siguiente al mismo.
Fotosensibilidad. La mayoría de los pacientes informan de que se queman más fácilmente con el sol durante el tratamiento con isotretinoína. Los médicos deben advertir a los pacientes que no tomen el sol ni utilicen centros de bronceado artificial, un buen mensaje para todos los pacientes. Antes de la exposición al sol prevista, los pacientes deben aplicarse un protector solar de amplio espectro con FPS 30 o superior, como Neutrogena Ultra Sheer™, y un bálsamo labial que contenga protector solar (ver Labios secos más adelante), y usar ropa que proteja del sol. Se aconseja el uso de una sombrilla mientras se está en la piscina o en la playa y evitar la exposición excesiva al sol durante las horas de mayor insolación, de 10 de la mañana a 3 de la tarde.
El tratamiento de las quemaduras solares puede incluir el uso de compresas de agua fría del grifo durante 10 minutos unas cuantas veces al día y aspirina (o si es alérgico a la aspirina, elija paracetamol) en las dosis recomendadas por el fabricante. Si la quemadura solar presenta ampollas, los pacientes deben buscar atención médica. La emulsión tópica Biafine (OrthoDermatologics) puede ayudar a calmar y curar una quemadura solar.
Cheilitis. La mayoría de los individuos desarrollan una leve y molesta agrietamiento de los labios mientras toman isotretinoína. Este es uno de los efectos más comunes del medicamento. En ocasiones, los labios se inflaman más, lo que lleva a los pacientes a buscar ayuda. Para prevenir las grietas, sugiera 10 o más aplicaciones diarias de un bálsamo labial con protección solar como ChapStick Ultra 30 o Blistex Ultra Protection. Si las grietas persisten, considere la posibilidad de aplicar vaselina o Aquaphor Healing Ointment. Otra opción es que el paciente mantenga un paño húmedo y caliente entre los labios durante cinco minutos varias veces al día, seguido de aplicaciones del bálsamo labial.
Para una inflamación más grave, los pacientes pueden utilizar una pomada de hidrocortisona de venta libre al 1% o una pomada de corticoesteroides de baja potencia de su elección dos o tres veces al día durante unos días, además de las medidas anteriores. Es importante no utilizar las pomadas de corticosteroides durante más de unos días seguidos debido a los posibles efectos secundarios derivados de su uso excesivo.
Dermatitis eczematosa/Xerosis. La piel seca y la dermatitis eczematosa astética también son bastante comunes durante el tratamiento con isotretinoína, especialmente en la cara, los brazos y las manos. En raras ocasiones, puede aparecer impetiginización, descamación de las palmas de las manos y las plantas de los pies o paroniquia. Se debe recordar a los pacientes con tendencia a bañarse en exceso que este comportamiento es contraproducente. Sugiero que los pacientes no tomen más de un baño o ducha cómodamente tibia (no caliente) por día a menos que sea absolutamente necesario. Los jabones suaves, como Dove®, Oil of Olay® o Purpose® Gentle Cleansing Bar, o los limpiadores sin jabón como Cetaphil® Gentle Skin Cleanser o Aquanil® Cleansing Lotion utilizados con moderación también son útiles para minimizar la sequedad. La mayoría de las personas sólo necesitan jabón en las axilas, en las zonas de la ropa interior y en los pies, además de lavarse las manos y aplicarse el champú con normalidad.
Después de la ducha, recomendamos la aplicación de una buena loción hidratante como Lacticare® o CeraVe® Lotion. Triple Cream® es una excelente crema de manos y Neutrogena Healthy Defense Daily Moisturizer™ SPF 30 es un excelente hidratante/protector solar para la cara. Otras medidas para combatir la sequedad incluyen un humidificador para el dormitorio durante el tiempo frío, y mantener la ventana del dormitorio abierta una rendija por la noche. Dado que los medicamentos tópicos para el acné pueden contribuir a la sequedad, es aconsejable suspender todos los demás medicamentos para el acné mientras se esté tomando isotretinoína.
Si se desarrolla una dermatitis eczematosa, los pacientes pueden probar una crema o pomada de hidrocortisona de venta libre al 1% durante breves periodos o pueden necesitar una crema de corticoesteroides de baja a media potencia con receta, que suele controlar y eliminar rápidamente la erupción. Las pomadas antibióticas tópicas u orales recetadas contra los estafilococos/estreptococos pueden ser necesarias para las raras circunstancias en las que se desarrolla una infección. Las pomadas antibióticas de venta libre no suelen ser eficaces para tratar la infección bacteriana.
Epistaxis. Los pacientes pueden experimentar ocasionalmente hemorragias nasales debido a la sequedad de las membranas mucosas nasales con la consiguiente fragilidad de los vasos sanguíneos. La vaselina aplicada dos veces al día en la mucosa nasal y el spray nasal salino OTC Ocean® pueden ayudar a prevenir este problema. Hay que recordar a los pacientes que aplicar presión o taponar la nariz ayudará a detener la hemorragia nasal. Si la hemorragia no se detiene fácilmente, se debe buscar atención médica.
Acné en erupción. Aunque ocasionalmente se produce un empeoramiento leve del acné durante el tratamiento con isotretinoína, también es posible un brote grave (acné fulminante), aunque es poco frecuente. Explique a los pacientes que, por lo general, el tratamiento con isotretinoína tardará hasta dos meses en mejorar. Para evitar el empeoramiento, es útil iniciar a los pacientes con una dosis baja (0,5mg/kg/día o menos) y aumentar gradualmente la dosis hasta el objetivo, que suele ser 1mg/kg/día, durante las visitas de seguimiento. Es importante la comunicación con los pacientes sobre este asunto. Ocasionalmente, puede ser necesario un tratamiento limitado de corticosteroides sistémicos para controlar un brote grave.
Xeroftalmia. La sequedad ocular suele ser leve, pero puede producirse. En ocasiones, la sequedad provoca una visión ligeramente borrosa o irritación de los ojos. En estos casos, las lentes de contacto, especialmente las duras, pueden ser más difíciles de usar. Para los pacientes que experimentan sequedad o irritación ocular, las lágrimas artificiales, como Celluvisc o HypoTears, pueden ayudar. La consulta oftalmológica puede estar justificada si los síntomas no disminuyen.
Síntomas musculoesqueléticos. Las mialgias o artralgias se producen en aproximadamente el 15 por ciento de los usuarios de isotretinoína. Normalmente son leves y tolerables; ocasionalmente son más graves. Los pacientes pueden participar en cualquier actividad física que puedan tolerar, pero si el dolor es intenso, puede ser necesario suspender la isotretinoína o reducir la dosis. Los atletas que son candidatos a isotretinoína y que practican deportes de contacto pueden estar mejor si utilizan el agente durante la temporada baja.
Alopecia. Informe a los pacientes de que el adelgazamiento del cabello se produce en aproximadamente el 10 por ciento de los usuarios de isotretinoína. Normalmente es leve y no es perceptible para los demás y muy raramente persiste. En raras ocasiones, la interrupción del tratamiento con isotretinoína es necesaria por el adelgazamiento del cabello. He aconsejado la interrupción del tratamiento la mayoría de las veces como resultado de la petición del paciente más que debido a una necesidad absoluta.
Nictalopía. La disminución de la visión nocturna se produce en aproximadamente un cinco por ciento de los usuarios de isotretinoína. Advierta a los pacientes que tengan cuidado al conducir de noche o que eviten conducir de noche si la afección se agrava.
Sensibilidad cutánea/cicatrización. Es importante que los pacientes eviten la depilación con cera («waxing») y el rejuvenecimiento con láser no ablativo durante y por seis meses después del tratamiento, debido al riesgo de cicatrización. Además, deben evitar el rejuvenecimiento con láser ablativo, la dermoabrasión y las revisiones de las cicatrices del acné durante y por lo menos durante los 12 meses posteriores al tratamiento.
Mielodepresión. El desarrollo ocasional de anemia, leucopenia o trombocitopenia suele detectarse con recuentos sanguíneos completos de rutina.1 Informe a los pacientes de que los cambios son mínimos y no suelen tener consecuencias, siempre que el paciente sea vigilado de cerca. En el improbable caso de una marcada supresión, los médicos pueden optar por ajustar el tratamiento o suspenderlo por completo.
Hiperlipidemia. El aumento de los niveles de triglicéridos y colesterol es bastante común y se detecta con los perfiles lipídicos de rutina en ayunas. Se producen con mayor frecuencia en individuos que padecen diabetes mellitus, tienen sobrepeso o tienen antecedentes personales o familiares de triglicéridos o colesterol elevados. Las elevaciones suelen ser leves y sin consecuencias, y se normalizan en uno o dos meses tras finalizar el tratamiento. En raras ocasiones, se desarrolla una hipertrigliceridemia marcada, siendo la pancreatitis aguda una complicación potencial.
Los signos y síntomas de la pancreatitis incluyen dolor abdominal superior, dolor en la parte media de la espalda, náuseas, vómitos, fiebre, ictericia e ictericia. Informe a los pacientes de que, con un control adecuado, la pancreatitis es completamente evitable. Si los niveles de triglicéridos son elevados, puede ajustar la terapia en consecuencia. Una dieta baja en triglicéridos puede ser útil para los pacientes, por lo que es útil proporcionar una lista de dietas bajas en triglicéridos.
Si es necesario, una de las estatinas, como Zocor (simvastatina, Merck) o Lipitor (atorvastatina, Pfizer), puede ayudar a controlar estos niveles.
Hepatotoxicidad. Este es un efecto secundario ocasional, que se detecta con mayor frecuencia con la monitorización rutinaria del panel hepático. Normalmente los niveles elevados de enzimas hepáticas son leves y no requieren cambios en la terapia. Si están significativamente fuera de rango, puede ser necesario ajustar la dosis o suspender la isotretinoína. Debido al solapamiento de los efectos secundarios entre la isotretinoína y la vitamina A, la FDA advierte que no se debe tomar ningún suplemento de vitamina A, ni siquiera la dosis baja de las multivitaminas, cuando se toma isotretinoína. Con un control de laboratorio y una respuesta adecuados, el riesgo para el hígado es insignificante.
La mayoría de los multivitamínicos contienen vitamina A o betacaroteno en un rango de 3.500 UI (70 por ciento de VD en un producto de marca popular) hasta 5.000 UI en una formulación orgánica especializada, según las ofertas en drugstore.com. Si los pacientes desean continuar o empezar un multivitamínico, ebA Multivitamin Supplement® (todo menos «A»®) es un multivitamínico que no contiene vitamina A.
Asegúrese de preguntar a sus pacientes sobre cualquier problema hepático previo, como hepatitis viral o alcohólica o cirrosis. Solicite una lista de todos los medicamentos que los pacientes estén tomando actualmente, prestando especial atención a cualquier medicamento potencialmente hepatotóxico. Los pacientes deben evitar la ingesta excesiva de alcohol durante el tratamiento, así que hable abiertamente con los pacientes para asegurarse de que son conscientes de los límites adecuados.
Cambios de humor. Los pacientes pueden experimentar depresión u otros trastornos psiquiátricos durante el tratamiento con isotretinoína, aunque la relación entre isotretinoína y depresión sigue siendo controvertida.2-6 Se han notificado raramente casos de suicidio durante el tratamiento con isotretinoína, pero han ocurrido con menos frecuencia de lo que cabría esperar en la población general. Por lo tanto, no parece haber una correlación estadística entre el tratamiento con isotretinoína y el suicidio. No obstante, es importante tener en cuenta cualquier antecedente de enfermedad psiquiátrica, ideas o intentos de suicidio cuando se considere el tratamiento con isotretinoína. Si es relevante, es aconsejable involucrar al médico de atención primaria y/o al psiquiatra en el proceso de toma de decisiones.
Pseudotumor Cerebri. Menos del uno por ciento de los usuarios de isotretinoína desarrollan una presión intracerebral elevada. Los pacientes deben saber que deben ponerse en contacto con usted si experimentan dolores de cabeza, náuseas/vómitos y/o visión borrosa que parecen fuera de lo normal o que no desaparecen en uno o dos días. Asegúrese de revisar con sus pacientes todos los medicamentos con o sin receta que estén tomando antes de suministrarles isotretinoína. Según la información de prescripción aprobada por la FDA, los antibióticos de la familia de las tetraciclinas y cualquier suplemento de vitamina A, incluida la vitamina A de las multivitaminas, están contraindicados mientras se toma isotretinoína. De nuevo, se puede tomar un multivitamínico sin vitamina A si el paciente desea continuar con un multivitamínico durante la terapia.
El pseudotumor cerebral se resuelve espontáneamente si se detecta a tiempo y se suspende la isotretinoína. Si estos síntomas se ignoran o no se comunican, la afección puede empeorar lentamente y convertirse potencialmente en una amenaza para la vida. La consulta neurológica es prudente si existe una preocupación significativa. Puede ser necesario un examen fundoscópico para detectar el papiledema y, ocasionalmente, una resonancia magnética para realizar una evaluación adicional.
Enfermedad inflamatoria intestinal. Menos del uno por ciento de los pacientes que toman isotretinoína desarrollan una enfermedad inflamatoria intestinal.7,8 Antes de iniciar el tratamiento, pregunte si el paciente ha tenido alguna vez sangre en las heces, algún síntoma gastrointestinal no explicado o antecedentes de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Si se produce una hemorragia rectal, diarrea con sangre o cualquier síntoma gastrointestinal inusual y persistente durante el tratamiento, los pacientes deben ponerse en contacto con sus médicos inmediatamente.
Hiperglucemia. Ocasionalmente, las personas con diabetes mellitus notarán que sus niveles de azúcar en sangre son más difíciles de controlar mientras reciben isotretinoína. En el caso de los pacientes con diabetes, es esencial controlar estrechamente la glucosa sérica. Solicite que se pongan en contacto con usted y con su médico de atención primaria o endocrinólogo si tienen dificultades para controlar sus niveles para que su régimen de tratamiento pueda ser ajustado en consecuencia.
Hay otros efectos secundarios demasiado raros para mencionarlos aquí. El mensaje para los pacientes es que los efectos secundarios de la isotretinoína pueden reducirse al mínimo y evitarse en gran medida con una educación adecuada, un cumplimiento cuidadoso y un control y gestión apropiados. Por lo tanto, al considerar y posteriormente iniciar la terapia, asegure a los pacientes que la isotretinoína en la dosis y duración adecuadas es segura y eficaz bajo su supervisión médica. Esperemos que estas medidas ayuden a conseguir un curso de terapia sin problemas y ofrezcan una gran mejora o curación a sus pacientes con acné.
El Dr. Stierstorfer es desarrollador de las multivitaminas ebA, que están disponibles en línea en www.ebAMultivitamin.com. No tiene ninguna otra revelación relevante.
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