Introducción
Las anomalías de la función tiroidea y su estructura se observan con frecuencia y muchos factores como los ambientales y genéticos, la edad, el sexo pueden influir en estas anomalías (1). La ecografía se ha utilizado durante mucho tiempo en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades tiroideas (2). La ecografía es una modalidad de imagen ideal en la evaluación de la glándula tiroidea, ya que es un método fácil de realizar, no costoso, no invasivo y libre de radiación ionizada. No sólo se utiliza en las enfermedades tiroideas nodulares, sino también en la detección de las enfermedades tiroideas autoinmunes (AITD) (3,4).
En las AITD, se produce una disminución de la ecogenicidad tiroidea debido a la infiltración de linfocitos y a la alteración de la estructura tisular normal, y la presencia de una ecogenicidad disminuida en la ecografía puede ayudar al diagnóstico precoz de las AITD (2,5-7).
Kim et al, informaron que la ecografía en tiempo real es útil para diferenciar la enfermedad tiroidea difusa del parénquima tiroideo normal (8).
La relación entre la disminución de la ecogenicidad o, el patrón de eco irregular en la ecografía con la disfunción tiroidea es bien conocida (9). Sin embargo, los datos que muestran la correlación de la ecografía normal con las pruebas tiroideas son limitados. En nuestro estudio, hemos excluido las enfermedades tiroideas nodulares y nos hemos propuesto comparar la ecogenicidad del parénquima de la glándula tiroidea con los parámetros de laboratorio.
Métodos
Los pacientes se seleccionaron de forma consecutiva entre los pacientes que fueron dirigidos a nuestro hospital para la evaluación tiroidea independientemente del examen de US realizado en otros hospitales y que fueron por primera vez sometidos a US en nuestro hospital. Se incluyeron en el estudio 681 sujetos (552 mujeres y 129 hombres). Se excluyeron del estudio los sujetos (i) con enfermedades tiroideas conocidas y con medicación relacionada, (ii) con nódulos tiroideos, (iii) sometidos a cirugía tiroidea, (iv) que recibieron radioterapia en la región de la cabeza y el cuello, (v) sometidos a terapia con yodo radiactivo y, (vi) las mujeres embarazadas. Los sujetos se dividieron en dos grupos: normal (grupo 1) e hipoecoico (grupo 2) según la ecogenicidad de la ecografía. Se registraron los valores de la hormona estimulante del tiroides (TSH), la T4 libre (fT4), los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPOAb) y los anticuerpos contra la tiroglobulina (TgAb) de todos los sujetos y los resultados de los anticuerpos del receptor de la hormona estimulante del tiroides (TRAb) de los sujetos con TSH baja. Los exámenes de US se realizaron con dos endocrinólogos que han estado realizando más de 1.000 US al mes (AAT, CK). El desacuerdo intra e interobservador fue inferior al 5% en la evaluación de la hipoecogenicidad tiroidea.
La hipoecogenicidad se examinó dentro de ambos lóbulos tiroideos. La hipoecogenicidad se reveló mediante la comparación del parénquima tiroideo con la distribución del eco de los músculos circundantes del cuello. La ecogenicidad se clasificó en tres grupos (I) leve (n=119); (II) moderada (n=139); (III) marcada (n=120). La ecografía se realizó con una sonda lineal de 12 MHz (Hitachi EUB 7.000 HV). Se tomaron muestras de sangre tras una noche de ayuno para realizar pruebas tiroideas. TSH: (0,27-4,2 µ UI/mL) (Roche Cobas Elecsys 601), fT4: (0,9-1,7 ng/dL), TgAb (0-40 UI/mL), TPOAb: (0-35 UI/mL) se midieron por ensayo de inmunoquimioluminiscencia y TRAb (0-14 µ/L) por RIA (Radioinmunoensayo) (Zentech Ref. no:R-CT100).
Los datos obtenidos del estudio se evaluaron en el programa del paquete estadístico SPSS 15.0. Los datos cuantitativos se dieron como media, desviación estándar, valores más bajos y más altos, y los valores cualitativos se dieron como números y porcentajes. Se utilizó la prueba t de Student en la comparación de las medias; la prueba chi-cuadrado se utilizó en la evaluación de los datos categóricos. La prueba de Kruskal Wallis se aplicó para las comparaciones de medianas entre más de dos grupos independientes. Los grados de asociación entre las variables continuas se evaluaron mediante los análisis de correlación de rangos de Spearman. Los datos categóricos se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher, cuando procedía. Los valores al nivel de P<0,05 se consideraron estadísticamente significativos en los análisis. Sin embargo, en todas las posibles comparaciones múltiples, se aplicó la corrección de Bonferroni para controlar el error de tipo I.
Resultados
En el grupo 1 participaron 303 sujetos, 239 (78,9%) mujeres y 64 (21,1%) hombres; la edad media fue de 33,5±11,9 (rango, 18-66) años. En el 86,1% (261/303) de los sujetos del grupo 1 la TSH era normal, y la fT4 era normal en el 96% (291/303). Entre los 42 sujetos con alteración de la TSH, 40 (13,2%) tenían la TSH elevada, mientras que los 2 restantes (0,7%) tenían valores bajos de TSH. Entre los 12 sujetos con alteraciones de la fT4, 5 (1,7%) tenían la fT4 elevada, mientras que los 7 restantes (2,3%) tenían valores bajos de fT4. Diecinueve (6,3%) de los 20 sujetos con anticuerpos tiroideos positivos tenían positividad de TgAb, 10 (3,3%) tenían TPOAb y 9 (2,9%) tenían positividad tanto de TgAb como de TPOAb. Los anticuerpos tiroideos fueron negativos en el 93,7% del grupo. Se comprobó el TRAb en dos sujetos con TSH baja y uno de ellos resultó positivo (Tabla 1). Un sujeto tiene hipertiroidismo manifiesto, dos sujetos tenían hipotiroidismo manifiesto. Todas las pruebas tiroideas fueron normales en el 77,6% de los sujetos del grupo 1.
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En el grupo 2 participaron 378 sujetos; 313 (82.8%) mujeres y 65 (17,2%) varones; la edad media fue de 37,8±12,7 (rango,18-68) años.
Entre los sujetos del grupo 2, el 63,8% (241/378) presentaba alteración de la TSH y el 16,9% (64/378) presentaba alteración de los valores de fT4. Once tenían fT4 elevada (2,9%), mientras que 53 (14%) tenían TSH baja. El 77,2% de los pacientes tenía TgAb y el 77,2% (292/378) tenía TPOAb positivo; en 263 (69,5%) sujetos tanto el TgAb como el TPOAb eran positivos. El TRAb fue positivo en 10 de los 24 sujetos con TSH baja a los que se les realiza la prueba del TRAb. En este grupo, en el 84,9% de los sujetos al menos un anticuerpo tiroideo fue positivo. 137 tenían TSH normal (36,2%) mientras que 217 (57,4%) tenían TSH elevada y 24 (6,3%) tenían TSH baja (Tabla 2). Todas las pruebas tiroideas eran normales en el 6,9% del grupo 2. Nueve sujetos tenían hipertiroidismo manifiesto, 49 sujetos tenían hipotiroidismo manifiesto. Los individuos fueron evaluados en tres categorías según su grado de hipoecogenicidad como leve, moderada y marcada. Cuanto más aumentaba el grado de heterogeneidad, más aumentaba el nivel de antitiroglobulina (Anti Tg) y de peroxidasa tiroidea (Anti TPO) hasta ser estadísticamente significativo (respectivamente r=0,211, r=0,337 y P<0,001) (Tabla 3). Además, mientras que la heterogeneidad aumentó en aquellos con US heterogéneo e hipotiroidismo, los niveles de TSH también aumentaron (r=0,339 y P<0,001).
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No hubo diferencias significativas basadas en la corrección de Bonferroni con respecto a la mediana de los niveles de TSH y ST4 entre los subgrupos con Anti Tg negativo y Anti Tg positivo en el grupo 1 (respectivamente P=0.992 y P=0,041). Tampoco hubo diferencias significativas con respecto a los niveles de TSH y ST4 entre los subgrupos con Anti TPO negativo y Anti TPO positivo (respectivamente P=0,940 y P=0,100).
Mientras que no hubo diferencias estadísticamente significativas basadas en la corrección de Bonferroni con respecto a la mediana de los niveles de TSH y ST4 entre los subgrupos con Anti Tg negativo y Anti Tg positivo en el grupo 2 (respectivamente P=0.368 y P=0,044), el nivel de TSH del grupo con Anti TPO positivo tuvo una mayor significación estadística y la mediana del nivel de ST4 tuvo una menor significación estadística en comparación con el grupo con Anti TPO negativo (respectivamente P<0,001 y P=0,012).
Entre los casos con bajo nivel de TSH, la mediana de los niveles de TSH fue estadísticamente similar entre el grupo 1 y el grupo 2 (P=0,812). Entre los casos con un nivel alto de TSH, por otro lado, la mediana del nivel de TSH del grupo 2 tuvo una mayor significación estadística en comparación con el grupo 1 (P<0,001).
Hubo una diferencia significativa en el grupo 2 en comparación con el grupo 1 en cuanto a la positividad de los anticuerpos tiroideos (P<0.001).
Cuando se compararon ambos grupos, mientras que la correlación de US normal con pruebas tiroideas normales fue del 77,6% en el grupo 1 y fue del 6,9% en el grupo 2 (P<0,001). Además, la edad media fue significativamente mayor en el grupo 2 (P<0,001) (Tabla 4).
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Discusión
La US es una herramienta valiosa en el diagnóstico de las enfermedades tiroideas (2,10). Con el US es posible detectar anormalidades en la estructura ecográfica tiroidea como la hipoecogenicidad tiroidea (11). La ecogenicidad tisular ultrasonográfica de la glándula tiroides depende de la celularidad y la vascularización del órgano (12). En un estudio realizado con 53 pacientes con tiroiditis de Hashimoto confirmada histológicamente, pero no tratada, se informó de que la hipoecogenicidad tiroidea estaba asociada a una degeneración folicular grave y a la desaparición de los folículos tiroideos (13). Los niveles bajos reducidos de eco tiroideos están relacionados con trastornos funcionales como el hipertiroidismo o el hipotiroidismo (12).
Cuando la AITD está presente con síntomas de disfunción tiroidea, puede diagnosticarse fácilmente con los niveles de hormonas tiroideas y con la medición de anticuerpos tiroideos. Además, si los síntomas están ausentes o son inespecíficos y los anticuerpos tiroideos son negativos, la enfermedad puede quedar sin diagnosticar (14). Además, los anticuerpos tiroideos pueden estar presentes en individuos normales eutiroideos (15). En el estudio NHANES III, el 11,3% y el 10,4% de los sujetos sin enfermedad tiroidea conocida eran TPOAb y Anti Tg positivos, respectivamente (16). La hipoecogenicidad es un hallazgo temprano de la autoinmunidad tiroidea y podría verse antes de la detección de TPOAb (5). En este contexto, el US es una herramienta bastante conveniente en el manejo de estos pacientes.
Nordmeyer et al. informaron en su estudio prospectivo que la tiroiditis autoinmune puede ser excluida con una proporción del 84% con el uso de la ecografía solamente (3).
La relación entre el US patológico y las pruebas tiroideas es bien conocida, sin embargo hay pocos estudios que establezcan la relación entre el US normal y las pruebas tiroideas.
Trimboli et al, informaron que el US tenía una sensibilidad del 90% en la predicción de TSH normal y anticuerpos tiroideos negativos y tiene una sensibilidad del 81% en la predicción de pruebas tiroideas normales. En este estudio, el 78,4% de los pacientes con US patológico tenían la TSH elevada, mientras que el 76,3% tenían anticuerpos tiroideos positivos. El 9,5% de los pacientes con US patológico tenían pruebas tiroideas normales (17). En otro estudio realizado por los mismos autores con un tamaño de muestra menor, se demostró que un US normal predice una TSH normal y autoanticuerpos tiroideos negativos con una sensibilidad del 85% y 90%, respectivamente (18).
Vejbjerg et al. encontraron TPOAb positivos en el 9,6% y TPOAb positivos en el 11% de los sujetos (n=2.851) sin enfermedad tiroidea y nódulos tiroideos en el US con ecogenicidad normal. Demostraron la correlación entre la ecogenicidad reducida y los valores elevados de TSH en sus estudios, a pesar de que las hormonas tiroideas en el suero estaban dentro del rango de referencia (19).
En su estudio de evaluación del valor del US en la predicción de la AITD, Pedersen et al., encontraron TSH elevada, TSH baja y TPOAb positiva en el 64,4%, 17,6% y 66,8% de los pacientes con ecogenicidad tiroidea reducida en el US, respectivamente. También encontraron TPOAb positivo, TSH elevada y TSH baja en el 10,2%, 2% y 7% de los pacientes con US normal, respectivamente (14).
En nuestro estudio, la TSH fue normal en el 86,1% de los sujetos con US normal y los anticuerpos tiroideos fueron negativos en el 93,4%. Todas las pruebas tiroideas fueron normales en el 77,6% de los sujetos. En el grupo de US heterogéneo, todas las pruebas tiroideas fueron normales en el 6,9% de los individuos. La normalidad del ultrasonido se correlacionó significativamente con la normalidad de las pruebas tiroideas. Se observó una diferencia significativa entre el grupo homogéneo de US y el grupo heterogéneo con respecto a las pruebas de laboratorio tiroideas. La combinación del US normal con la TSH sérica proporcionará información sustancial sobre la función tiroidea.
El patrón anormal de la glándula tiroidea en el US no sólo es un predictor diagnóstico en el diagnóstico de la enfermedad tiroidea difusa asintomática, sino que también puede ser un buen predictor diagnóstico en la progresión de hipotiroidismo subclínico a manifiesto (20,21). Rosário et al. realizaron un seguimiento de 117 pacientes con hipotiroidismo subclínico durante 3 años. Informaron que la progresión a hipotiroidismo manifiesto en pacientes con TPOAb positivo y/o US heterogéneo fue mayor en comparación con los pacientes con US normal y TPOAb negativo (31,2% y 9,5%, respectivamente), y también la relación de normalización de la TSH fue menor (15,6% y 43%, respectivamente) (22).
El desarrollo de hipotiroidismo en pacientes con autoinmunidad tiroidea está estrechamente relacionado con el grado de hipoecogenicidad tiroidea. En nuestro estudio, los niveles de TSH aumentaron con el incremento del grado de heterogeneidad en los individuos con US heterogénea e hipotiroidismo disponible. Además, mientras el grado de heterogeneidad aumentaba en el US, el nivel de Anti TG y Anti TPO también aumentaba significativamente. Mazziotti et al. informaron de que el hipotiroidismo se producía cuando al menos el 48,3% del parénquima tiroideo era hipoecogénico en la tiroiditis de Hashimoto y el hipotiroidismo no se desarrollaba cuando al menos el 38% de la glándula tiroidea era hiperecogénica. Además, detectaron hipotiroidismo en todos los pacientes con más del 68% de parénquima tiroideo hipoecogénico (10).
En conclusión, nuestro estudio también indica que la ecografía es beneficiosa para predecir las pruebas tiroideas normales, así como para determinar la enfermedad tiroidea autoinmune. La ecografía de la glándula tiroidea es una modalidad útil, sencilla y no invasiva y proporciona información valiosa sobre la función de la glándula tiroidea además de evaluar su morfología.
Agradecimientos
Ninguno.
Nota
Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
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