Utilizar los estudios de tomografía computarizada y el sistema de clasificación de Bosniak para
guiar el manejo de las masas quísticas renales. A
‘ Realizar pruebas de laboratorio para hipercortisolismo, hiperaldosteronismo e hipersecreción de catecolaminas (feocromocitoma) en cualquier paciente con una masa suprarrenal incidental, independientemente de los signos o síntomas. C
‘ Remitir a los pacientes con masas suprarrenales >4 cm para su evaluación quirúrgica. Remitir a cualquier individuo que tenga antecedentes de malignidad y una masa suprarrenal para evaluación oncológica. B
Fuerza de recomendación (SOR)
A. Evidencia de buena calidad orientada al paciente
B. Evidencia orientada al paciente inconsistente o de calidad limitada
C. Consenso, práctica habitual, opinión, evidencia orientada a la enfermedad, serie de casos
CASO Jane C, una paciente de 76 años, refiere molestias en la parte inferior del abdomen y aumento de las deposiciones. Su cuadrante inferior izquierdo es sensible a la palpación, sin signos de abdomen quirúrgico, y los signos vitales son normales. Los estudios de laboratorio también son normales, excepto por una anemia leve y una prueba de sangre oculta en heces positiva. La tomografía computarizada (TC) abdominal y pélvica, con y sin contraste, es negativa para patología aguda, pero se encuentra una lesión de 1,7 cm en el polo superior del riñón izquierdo. Cuál es su siguiente paso?
Las masas renales o suprarrenales pueden descubrirse durante los estudios de imagen por molestias no relacionadas con los riñones o las suprarrenales. La detección de incidentalomas ha aumentado drásticamente, al ritmo del uso creciente de la ecografía, la TC y la resonancia magnética (RM) para las dolencias abdominales, torácicas y de la espalda.1
Los médicos de familia pueden evaluar la mayoría de estas masas y determinar la necesidad de derivación utilizando el juicio clínico, los estudios de imagen adecuados y las pruebas de laboratorio de cribado. En las páginas siguientes, presentamos un enfoque sistemático para evaluar estos incidentalomas y determinar cuándo es necesario consultar o remitir a un especialista.
Las masas renales incidentales son comunes
Las lesiones se encuentran comúnmente en riñones normales, y la incidencia aumenta con la edad. Aproximadamente un tercio de los individuos de 50 años o más tendrán al menos un quiste renal en la TC.2
La mayoría de las masas renales incidentales son quistes benignos que no requieren más evaluación. Otras posibilidades incluyen quistes indeterminados o malignos o masas sólidas, que pueden ser malignas o benignas. También se producen lesiones renales inflamatorias por infección, infarto o traumatismo, pero éstas suelen ser sintomáticas y rara vez se encuentran de forma incidental.
Clasificación de los quistes renales-no basada en el tamaño
Los quistes son las masas renales más comunes en adultos. Normalmente son uniloculares y se localizan en la corteza renal, extendiéndose con frecuencia a la superficie renal.3 La función renal suele estar preservada, independientemente de la localización o el tamaño del quiste. El examen cuidadoso del tejido adyacente es esencial, ya que pueden formarse quistes secundarios cuando los tumores sólidos obstruyen los túbulos del parénquima normal. Las lesiones quísticas que contienen tejido blando realzado no unido a la pared o a los septos son probablemente malignas.4
El sistema de clasificación de Bosniak, con 5 clases basadas en las características de la TC
(TABLA 1), es una guía útil para el manejo de las lesiones quísticas renales.4 El tamaño no es una característica importante en el sistema de Bosniak; los quistes pequeños pueden ser malignos y los más grandes benignos. Los quistes pequeños pueden crecer hasta convertirse en lesiones benignas más grandes, causando ocasionalmente dolor en el flanco o en el abdomen, masas palpables o hematuria.
Quistes simples. Los quistes renales que cumplen los criterios de la clase I de Bosniak pueden etiquetarse con seguridad como benignos y no necesitan más evaluaciones (FIGURA 1). Los quistes renales simples en la TC tienen un líquido homogéneo de baja atenuación y paredes delgadas sin realce y sin septos.4
En la ecografía, los quistes renales simples muestran una forma esférica u ovoide sin ecos internos, una pared delgada y lisa separada del parénquima circundante y un realce de la pared posterior causado por el aumento de la transmisión a través del quiste lleno de agua. La probabilidad de malignidad es extremadamente baja en un quiste renal que cumpla estos criterios, que tienen una precisión reportada del 98% al 100%.3 Por lo tanto, no se requiere ninguna evaluación adicional si se observa por primera vez un quiste simple obviamente benigno en una ecografía adecuada. La visualización inadecuada de la ecografía o la evidencia de calcificaciones, septos o cámaras múltiples requiere una TC renal inmediata.
CASO La masa en el riñón izquierdo de la Sra. C es hipoatenuante y no realza en la TC. Cumple los criterios de Bosniak para un quiste simple benigno (clase I) y no requiere más evaluación o seguimiento. La colonoscopia detecta múltiples pólipos colónicos que se extirpan, y el paciente evoluciona favorablemente.
Quistes ligeramente complicados. Una menor certeza diagnóstica caracteriza a los quistes con anomalías leves que impiden etiquetarlos como simples. Las clases II y IIF de Bosniak describen quistes renales ligeramente anormales. Los quistes de clase II pueden descartarse, mientras que los de clase IIF requieren seguimiento.
Los quistes de clase II pueden contener unos pocos septos capilares, finos depósitos de calcio en las paredes o septos, o un realce no medible de las paredes. Un líquido hiperatenuante pero sin realce también se describe como categoría II. Los quistes pequeños y homogéneos de <3 cm, sin realce pero hiperatenuados, se consideran de forma fiable como benignos y no necesitan ser evaluados.2,7