La cognición se refiere a una serie de funciones cerebrales de alto nivel que incluyen la capacidad de aprender y recordar información, organizar, planificar y resolver problemas, concentrarse, mantener y cambiar la atención, comprender y utilizar el lenguaje, percibir con precisión el entorno y realizar cálculos.
Aproximadamente la mitad de las personas con esclerosis múltiple (EM) experimentarán alguna forma de disfunción cognitiva, o deterioro del pensamiento en las funciones cerebrales de alto nivel. Para la mayoría de las personas con disfunción cognitiva, esto significa una ralentización del pensamiento, una disminución de la concentración o una disminución de la memoria. La mayoría de las veces, las dificultades cognitivas se producen más tarde en el curso de la enfermedad; sin embargo, hay ocasiones en las que se producen mucho antes, y ocasionalmente están presentes con el inicio de la EM.
La pérdida de mielina alrededor de las fibras nerviosas puede causar dificultades para transportar los recuerdos a las áreas de almacenamiento del cerebro o para recuperarlos de dichas áreas. En la EM, es más probable que ciertas funciones se vean afectadas que otras:
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A cognitive deficit is a large category that includes recent memory recall, attention and concentration, information processing speed, executive functions (including multitasking, reasoning, problem solving and visuospatial perception). Cualquier compromiso de la cognición puede tener enormes efectos en la vida de una persona. A diferencia de los que padecen demencias corticales, como la enfermedad de Alzheimer, los pacientes con EM rara vez muestran un olvido acelerado a lo largo del tiempo. Es probable que los fallos de memoria en la EM estén relacionados, en parte, con deficiencias en otras áreas, como la velocidad de procesamiento y la función ejecutiva superior, que repercuten en los procesos de codificación.
Una persona puede experimentar dificultades en sólo una o dos áreas del funcionamiento cognitivo o en varias. Es probable que ciertas funciones, como el intelecto general, la memoria a largo plazo (remota), la capacidad de conversación y la comprensión de la lectura, permanezcan intactas.
Las deficiencias cognitivas se dan hasta en un 70% de los pacientes con EM. A veces se denominan «niebla cerebral» y pueden presentarse al principio de la enfermedad. En la EM, después del primer ataque pero antes de uno secundario confirmatorio, hasta el 50% de los pacientes tienen deterioro al inicio. Sólo en un 10% de los pacientes con EM esta disfunción es tan grave que perjudica significativamente su capacidad para realizar las tareas de la vida diaria. En casos muy raros, la disfunción cognitiva puede llegar a ser tan grave que la persona ya no puede ser atendida en su casa.
Problemas cognitivos comunes relacionados con la EM:
Problemas de conceptualización abstracta
Dificultad para resolver las cosas en «abstracto» o de una manera que vaya a conducir a un resultado deseado. Se abruma fácilmente si algo es demasiado complejo, ya que es difícil organizar los pensamientos y las tareas, aplicar las lecciones aprendidas de múltiples experiencias pasadas, y ser lo suficientemente flexible en el pensamiento para llegar a soluciones alternativas si surge un problema. Esto puede influir negativamente en el juicio.
Déficit de memoria a corto plazo
Esta forma más común suele manifestarse en cosas como olvidar el número de teléfono que se acaba de marcar, entrar en una habitación y no saber a qué se ha ido, o ser incapaz de recordar si se ha tomado las pastillas o no. También puede encontrarse repitiendo una frase o parte de una historia a alguien a quien se la acaba de contar, sin saber que ya lo había hecho.
Dificultades de atención
Esto puede manifestarse como «distracción» o simplemente la incapacidad de mantener la mente en una tarea o concentración. Es posible que sea incapaz de realizar varias tareas a la vez o que incluso un ruido ambiental menor, como el de la televisión o la música, haga prácticamente imposible concentrarse en cosas como la lectura o la realización de tareas secuenciales, como las relacionadas con la cocina.
Menor velocidad de procesamiento de la información
Esto incluye todos los síntomas mencionados anteriormente, y significa que el cerebro simplemente no puede asimilar y priorizar toda la información que le llega a una persona a la vez. Esto incluye problemas para procesar el lenguaje (hablado o escrito), la información sensorial (visual, sonora, olfativa, táctil), la información espacial (como la que se necesita para conducir), o cosas más abstractas como las señales sociales y la lectura de las emociones de las personas.
Los problemas cognitivos, como los problemas de concentración y de resolución de problemas, afectan a cerca del 50% de las personas con EM. No es infrecuente que haya más personas con EM que dejen el trabajo por estas dificultades cognitivas que por problemas físicos. En aproximadamente el 10% de los casos, la disfunción mental es grave y se asemeja a la demencia. La gravedad de estos cambios mentales parece estar asociada al grado de pérdida de tejido cerebral. Esto ofrece otro argumento para el tratamiento temprano, ya que los medicamentos pueden mejorar estos síntomas.
Algunos de los déficits más comunes son en la memoria reciente, la atención, la velocidad de procesamiento, las habilidades visuales-espaciales y la función ejecutiva. Los síntomas relacionados con la cognición incluyen la inestabilidad emocional y la fatiga, incluida la puramente neurológica. Los déficits cognitivos son independientes de la discapacidad física, e incluso pueden darse en ausencia de disfunción neurológica.
El deterioro puede ser un importante factor de predicción de la baja calidad de vida, el desempleo, la angustia de los cuidadores y la dificultad para conducir. Las limitaciones en las actividades sociales y laborales de un paciente se correlacionan con el grado de deterioro.
Cómo afecta la EM a la cognición
Debido a que las dificultades cognitivas son el resultado de la patología de la enfermedad, también son individuales e impredecibles. La medición y el tratamiento de las dificultades cognitivas suelen ser realizados por un neuropsicólogo. Los problemas cognitivos son muy complejos y, en el pasado, los médicos parecían sentirse más cómodos negando su existencia a sus pacientes. En lugar de colocar los problemas cognitivos en la misma categoría que la fatiga y la depresión, ahora se estudian por separado. Las técnicas de evaluación cognitiva han mejorado mucho y ahora se pueden realizar estudios adecuados sobre la disfunción cognitiva en la EM.
Las medidas de atrofia tisular están bien correlacionadas con la disfunción cognitiva y pueden predecirla. El deterioro cognitivo es el resultado no sólo del daño tisular, sino de la reparación tisular y la reorganización funcional adaptativa.
La disfunción cognitiva en la EM parece correlacionarse con una destrucción más permanente del tejido cerebral, como los «agujeros negros» y la atrofia. Por lo tanto, la disfunción cognitiva tiende a ser peor en las personas con formas progresivas de EM que en las personas con EM recurrente-remitente (EMRR). En general, las personas con EM progresiva parecen estar más afectadas, pero como se ha mencionado, incluso aquellas personas con muy poca discapacidad pueden experimentar algún grado de disfunción cognitiva.
La cognición, sin embargo, también puede empeorar temporalmente por otros síntomas de la EM como: La depresión, la fatiga y la intolerancia al calor relacionada con la EM.
Disfunción cognitiva pronunciada con:
Más lesiones ponderadas en T1
Las lesiones ponderadas en T1 en la EM son áreas que aparecen oscuras en las resonancias magnéticas. Estos «agujeros negros» indican que ha habido destrucción de las fibras nerviosas llamadas axones, no sólo desmielinización.
Atrofia del cuerpo calloso
Esto significa que el haz de fibras nerviosas que conectan los hemisferios derecho e izquierdo del cerebro se ha reducido, debido a la destrucción de las células nerviosas.
Problemas de lenguaje
Las personas con EM suelen tener alteraciones cognitivas que afectan al habla, lo que provoca retrasos en la búsqueda de palabras o problemas para recordar cómo se escriben. Esto se suele clasificar como disfasia (dificultad para entender o utilizar el lenguaje), que es menos grave que la afasia (dificultad para entender el habla de otras personas y/o expresarse verbalmente). La afasia verdadera es un síntoma poco frecuente de la EM, pero puede ser el resultado de un daño en la parte del cerebro responsable del lenguaje, concretamente en la corteza cerebral.
Pueden producirse formas de disfunción del lenguaje en las que la expresión verbal se ve muy obstaculizada, lo que hace que se pierdan las palabras. «Encontrar la palabra adecuada» es una frase que se utiliza a menudo, pero para las personas con EM puede ser un hecho de la vida cotidiana. Los problemas lingüísticos pueden ser leves e intermitentes, y la persona que los padece experimenta alguna dificultad menor para recordar las palabras, cuando la palabra correcta está «en alguna parte» o «en la punta de la lengua», pero aún así resulta difícil de encontrar.
La sustitución de una palabra alternativa es una acción típica de la persona que experimenta estas dificultades, pero no puede ocultar el hecho de que hay un problema. Todo esto puede romper la fluidez de una conversación, provocando una reticencia a participar y una sensación de aislamiento.
Reconocimiento de los problemas cognitivos
El reconocimiento, la evaluación y el tratamiento tempranos son importantes porque los cambios cognitivos, junto con otros factores, pueden afectar significativamente a la calidad de vida de una persona y son la principal causa de abandono prematuro del trabajo. Los primeros signos de disfunción cognitiva suelen ser lo suficientemente sutiles como para que los perciba primero la persona con EM o un familiar.
Los primeros signos de disfunción cognitiva suelen ser:
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Es importante que hable con su médico si le preocupa que se esté produciendo una disfunción cognitiva. Si usted o su médico creen que puede estar desarrollando problemas cognitivos, le remitirán a un especialista en rehabilitación para que le haga una evaluación. Un neuropsicólogo, un logopeda o un terapeuta ocupacional pueden administrar una batería de pruebas y evaluar cuidadosamente para determinar la(s) causa(s) de los cambios. Es importante que todos conozcan su estado de salud actual, ya que la función cognitiva también puede verse afectada por el envejecimiento, los medicamentos, la depresión, la ansiedad, el estrés y la fatiga.
La rehabilitación cognitiva suele ofrecerse en un centro especializado en el cuidado de la EM, en una clínica de rehabilitación o a través de consultas privadas individuales. Dependiendo de lo que revele la evaluación, se puede adoptar uno de los tres enfoques siguientes: (1) un enfoque de estimulación general, en el que se estimula el procesamiento cognitivo mediante juegos de palabras o escuchando historias; (2) un enfoque de procesos específicos, en el que se lleva a cabo una serie de ejercicios cognitivos de dificultad creciente; o (3) un enfoque de adaptación funcional, en el que se realizan tareas de rehabilitación en casa o en un entorno laboral.
Tratamiento de los problemas cognitivos
En función de los resultados de las pruebas, incluidos los déficits y los puntos fuertes cognitivos, puede ser necesaria una terapia de rehabilitación cognitiva (TRC). La TRC es un término amplio utilizado para describir los tratamientos que abordan los problemas cognitivos que pueden surgir tras una lesión cerebral. Dada la amplia gama de síntomas y la gravedad de los problemas cognitivos en las personas con lesiones cerebrales, la TRC no se refiere a un enfoque específico del tratamiento. La TRC puede incluir una combinación de actividades restaurativas y compensatorias.
Los tratamientos restaurativos están dirigidos directamente a mejorar, fortalecer o normalizar funciones cognitivas específicas deterioradas. Estos tratamientos suelen tener un aspecto «similar al del ejercicio», ya que pueden implicar el uso intensivo y repetitivo de un proceso cognitivo concreto mientras se aumenta gradualmente el nivel de dificultad o las demandas de procesamiento. Los pacientes con déficits de atención pueden, por ejemplo, recibir una serie de tareas informáticas que requieren la detección de objetivos en la pantalla a un ritmo creciente. Dichas tareas pueden aumentar en dificultad a lo largo de una serie de dimensiones, y la dificultad a lo largo de cada dimensión aumenta a medida que mejora el rendimiento.
Las técnicas restaurativas (devolver o restaurar lo perdido) pueden incluir ejercicios de aprendizaje y memoria:
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Compensatory treatments, in contrast, seek to provide alternative strategies for carrying out important activities of daily living despite residual cognitive impairment. Las compensaciones pueden ser internas, como cuando una persona con deterioro de la memoria aprende estrategias mentales para organizar el material con el fin de recordarlo mejor, como aprender a agrupar los elementos a recordar en categorías como ayuda para la recuperación, o externas, como cuando dicha persona adopta el uso de tecnología de recordatorio electrónico.
Las técnicas compensatorias (para suplir o compensar las funciones debilitadas) incluyen:
| – | Consolidar y centralizar: Designa un lugar de tu casa como centro de información. Incluya su calendario principal, el correo, las facturas, los mensajes telefónicos, las listas de tareas, las llaves, la cartera, las listas de la compra y cualquier información adicional que sea importante. | – | Planifique: Coloca un calendario lo suficientemente grande como para mostrar las citas o actividades de todos y los recordatorios. Ten a mano bolígrafos para poder anotar la información a medida que surja. O utiliza un programa informático o una aplicación configurada con recordatorios para las tareas rutinarias. Synchronize all of your devices so you have your appointments with you. |
| • | Record: Dictate your to-do list, notes or other things to remember on a digital voice recorder. |
| • | Remind: Use checklists, the alarm on your watch or phone, your kitchen timer, and more. |
| • | Eliminate or remove yourself from distractions: Turn off the TV, music and whatever else is «on» when speaking with someone in person or on the phone. Background visual and noise distractions can make learning or remembering more difficult. If you can’t eliminate the distractionthen ask if you can talk in a quieter place. |
| • | Take a break: If you are having difficulty concentrating, take a breath and refresh. |
| • | Do one thing at a time: Avoid switching back and forth from one topic or task to another. Termina o encuentra un punto de parada apropiado en lo que estás trabajando antes de cambiar a otra cosa. |
Conclusiones
Las dificultades de memoria de las personas con EM son bien conocidas y, al igual que los efectos generales del mal razonamiento en la EM, sus efectos son insidiosos. Una característica marcada del patrón de los déficits de memoria en la EM es que el recuerdo, o la memoria no solicitada, se ve más afectada que el reconocimiento, o la memoria solicitada. Esto hace que las personas con EM respondan adecuadamente a los recordatorios, pero cuando no se les solicita, los pacientes con EM con este tipo de dificultad pueden no recordar. Las personas con EM son menos propensas a ofrecer sus problemas a los cuidadores o a los médicos a menos que se les pregunte por ese aspecto concreto.
En la EM, una característica muy comúnmente observada de las muchas disfunciones cognitivas es que la precisión del rendimiento rara vez se ve afectada. Lo que suele verse afectado es la velocidad de la acción. Es posible que se tarde más tiempo en realizar una tarea, pero ésta suele realizarse con mayor precisión. Este puede ser el caso ya que la EM es una enfermedad de la materia blanca y rara vez afecta a la materia gris.
La memoria de recuerdo también puede defraudar a las personas cuando se trata de iniciar la actividad. Pueden informar de que todo está bien cuando se les pregunta, porque la pregunta les hizo considerar los problemas que están experimentando en la vida diaria.
También es importante ser consciente de la posibilidad de que las personas con EM podrían haber estado utilizando las reservas cognitivas durante algún tiempo en las etapas tempranas y medias de la enfermedad. Debido a esto, el daño real puede ser más extenso de lo que parece antes de que aparezcan déficits cognitivos medibles. Los que tienen una reserva cognitiva disponible no saben que está ahí y no hay una etiqueta que aparezca en una resonancia magnética, por lo que todo se reduce al mejor criterio de cada uno en cuanto al alcance de cualquier daño.