Dacriocistitis crónica – Pautas de tratamiento estándar

La dacriocistitis crónica es una afección inflamatoria del saco lagrimal asociada con mayor frecuencia a la obstrucción parcial o completa del conducto nasolagrimal. La mayoría de las dacriocistitis crónicas se presentan con lagrimeo y secreción, pero algunas pueden progresar y causar graves complicaciones oculares y extraoculares. Incluso en condiciones leves, puede causar una importante morbilidad ocular y pérdida de eficiencia en el lugar de trabajo, ya que el lagrimeo puede nublar la visión momentáneamente, impedir que la persona se concentre en algún trabajo y puede ser socialmente embarazoso. Afecta a todas las edades y a todos los estratos sociales, pero las mujeres son más propensas a desarrollar dacriocistitis porque sus conductos nasolagrimales son anatómicamente más estrechos que los de los hombres. Aproximadamente el 3% de todas las visitas clínicas oftalmológicas y el 1% de todas las visitas a urgencias están relacionadas con la dacriocistitis. La etiología subyacente, los organismos infecciosos típicos y los tratamientos preferidos son cuestiones importantes que hay que entender en el manejo de este trastorno común.

El Ministerio de Salud y Bienestar Familiar del Gobierno de la India ha publicado las Directrices de Tratamiento Estándar para la Dacriocistitis Crónica. A continuación se presentan las principales recomendaciones:

Definición del caso:

La dacriocistitis se define como la inflamación del saco lagrimal. El saco es una parte del sistema excretor lagrimal cuya función es transportar las lágrimas desde los ojos hasta la nariz.

Incidencia de la afección en nuestro país

La dacriocistitis crónica es un problema oftalmológico frecuente. Aunque no hay cifras fiables que documenten la incidencia o la prevalencia de la dacriocistitis crónica, grandes estudios de Occidente han documentado que se trata de alrededor del 3% de todas las visitas clínicas oftalmológicas. Dado que el sistema lagrimal es propenso a las infecciones por ser contiguo a la conjuntiva y la mucosa nasal, la dacriocistitis se considera mucho más común en los países en desarrollo como la India. La morbilidad es mucho mayor de lo esperado debido a su naturaleza crónica, a los factores sociales ya comentados, a la tendencia a las exacerbaciones dolorosas agudas y a sus complicaciones.

Diagnóstico diferencial

Aunque la dacriocistitis crónica no es muy difícil de diagnosticar, podría haber ciertos casos atípicos que pueden enmascararse de forma similar y que hay que tener en cuenta. Entre ellos se encuentran la conjuntivitis bacteriana, la celulitis pre-septal,

miebomitis, blefaritis y canaliculitis. Los puntos que diferencian y favorecen la conjuntivitis bacteriana son el enrojecimiento de inicio repentino con secreción y la congestión conjuntival difusa. La celulitis preseptal es una inflamación aguda que afecta al párpado, no asociada a secreción ni a epífora de larga duración. La meibomitis y la blefaritis suelen ser bilaterales y están asociadas a la irritación de los márgenes del párpado y a la sensación de ardor. La canaliculitis puede diferenciarse por la inflamación focal de la porción canalicular del margen del párpado con pucheros y secreción inspirada.

Prevención y asesoramiento

No se conocen medidas preventivas para la dacriocistitis crónica. Las infecciones e inflamaciones son las principales causas conocidas de la misma. Por lo tanto una buena higiene puede al menos prevenir las infecciones secundarias del saco lagrimal desde la conjuntiva y la mucosa nasal.

Criterios Óptimos de Diagnóstico, Investigaciones, Tratamiento

& Criterios de Derivación

*Situación 1: En el Hospital Secundario/situación no metropolitana: Estándares óptimos de tratamiento en situaciones donde la tecnología y los recursos son limitados

Diagnóstico clínico :

La toma de la historia, la evaluación exhaustiva del ojo y la comprensión de la prevalencia epidémica general de esta condición en la sociedad es crucial para establecer un diagnóstico. Los pacientes suelen acudir con la historia típica de lagrimeo crónico, enmarañamiento de las pestañas al despertar, secreción y enrojecimiento del ojo.

Examen : El examen ocular incluye el registro de la agudeza visual, un examen ocular externo y una biomicroscopía con lámpara de hendidura.

Medición de la agudeza visual : Aunque la agudeza visual es normal en los pacientes con dacriocistitis, la secreción que se desliza por el ojo puede causar alteraciones visuales.

Examen externo :

Se deben buscar los siguientes puntos:

1. Aumento del lago lagrimal

2. Agrandamiento visible o palpable del saco lagrimal

3. Secreción que a veces puede ser copiosa.

4. Regurgitación a la presión sobre el saco lagrimal o prueba ROPLAS es una prueba sencilla de confirmación, que si es positiva es diagnóstica de obstrucción del conducto nasolagrimal y no suele requerir más investigaciones.

5. Las anomalías de la piel, como las costras o las lesiones eczematosas, sugieren cambios crónicos causados por el lagrimeo. La piel también puede mostrar una fístula lagrimal o una cicatriz de una dacriocistitis aguda pasada o un absceso lagrimal.

Biomicroscopía con lámpara de incandescencia :

Debe incluir la evaluación de lo siguiente:

1. Aumento de la altura de la película lagrimal.

2. Pestañas enmarañadas.

3. Puntos lagrimales y canalículos para ver si hay pucheros y secreciones

4. Tipos variables de secreción como clara, mucoide o muco-purulenta.

5. La microrregurgitación con la prueba ROPLAS descrita anteriormente puede ser útil en los casos en los que no hay una regurgitación franca.

6. Congestión conjuntival

Test de desaparición del colorante de fluoresceína

Es una prueba fisiológica muy útil que se basa en el principio de evaluación de

la fluorescencia residual en el ojo tras la instilación de una gota de fluoresceína en

saco conjuntival sin anestesia. Se trata de una prueba funcional útil específicamente en niños

ya que es fácil obtener resultados.

Procedimiento estándar :

1. Se instila una gota de fluoresceína al 1-2% en el fórnix inferior de cada ojo.

2. Después de 5 minutos se mide el grosor del menisco lagrimal fluorescente con la ayuda de un filtro azul de cobalto.

3. Los niños deben mantenerse erguidos durante la prueba.

4. Las lágrimas normalmente se drenan en 5 minutos. La prueba es positiva si hay fluoresceína residual.

5. La fluoresceína residual se clasifica como Grado 0- Sin fluorescencia , Grado 1- Tira fina de fluorescencia, Grado 2- Entre el grado 1 y 3, y Grado 3- Tira ancha de fluorescencia brillante.

Probación diagnóstica y jeringuilla

Este es un método clínico muy sencillo que cuando se emplea adecuadamente da pistas útiles que ayudan al médico a conocer la presencia, localización y la forma de
obstrucción en el sistema excretor lagrimal. La prueba establece cualitativamente la permeabilidad o estenosis u obstrucción completa de los canalículos, el saco lagrimal o el conducto nasolagrimal, pero no da ninguna información sobre las insuficiencias funcionales.

Procedimiento estándar :

1. Colocar una gota de anestésico tópico en el fondo de saco conjuntival.

2. Se dilata el punctum y la ampolla con un dilatador puntual.

3. Se coloca una cánula lagrimal roma en el canalículo inferior y se tira del párpado inferior hacia abajo y lateralmente para enderezar el canalículo inferior y evertir el punctum lejos de la superficie ocular.

4. La punta se coloca primero verticalmente y luego horizontalmente con el párpado estirado. Se avanza la punta 6-7 mm en los canalículos y se utiliza agua estéril como irrigante. La irrigación debe comenzar en los canalículos para que los conductos entrantes se dilaten y la mucosa esté menos traumatizada.

5. Se debe preferir la irrigación cuando la punta está en el saco lagrimal. También se puede hacer un sondeo simultáneo con la misma punta de la cánula. Una parada dura descarta la obstrucción canalicular mientras que una parada blanda es indicativa de tales obstrucciones.

6. La irrigación debe interpretarse ahora. En un pasaje normal la solución salina es sentida en la nariz o en la garganta por el paciente. La regurgitación a través del punto opuesto con una parada dura sugiere una obstrucción del conducto nasolacrimal. La regurgitación a través del punto opuesto con una parada suave sugiere un bloqueo canalicular común. En los casos de bloqueo canalicular superior o inferior, la regurgitación se observa a través de los mismos puntos. La regurgitación parcial se asocia a bloqueos parciales respectivamente.

Investigaciones:

La dacriocistitis crónica suele diagnosticarse mediante la historia clínica, la exploración física y las investigaciones sencillas que sean necesarias.

Examen microbiológico: Un examen microbiológico regular no es necesario a menos que haya ataques recurrentes de dacriocistitis aguda, absceso lagrimal o cualquier canaliculitis asociada. Si se necesita un examen microbiológico adicional u otras modalidades de imagen como la tomografía computarizada o la dacriocistografía, se debe pensar en una remisión a un centro superior.

Tratamiento:

El tratamiento de elección en la dacriocistitis crónica es la dacriocistorrinostomía (DCR). Los procedimientos adicionales junto con la dacriocistorrinostomía como la intubación, el uso de farmacoterapia adyuvante como la mitomicina-C y la trepanación canalicular dependen de múltiples factores como la presencia de obstrucciones canaliculares, sinequias intra-sac o

cirugías repetidas. La dacriocistorrinostomía es un procedimiento de derivación que crea una anastomosis entre el saco lagrimal y la mucosa nasal a través de un ostium óseo. Puede realizarse a través de una incisión cutánea externa o por vía endoscópica, con o sin visualización endoscópica, o por vía transcanalicular. El abordaje más comúnmente realizado es el DCR externo que sigue siendo considerado como el estándar de oro en el manejo de la dacriocistitis crónica.

Procedimiento estándar

1. La descongestión nasal adecuada y el taponamiento nasal preoperatorio son útiles.

2. La anestesia puede ser local o general. La anestesia local incluye la tópica en el fondo de saco conjuntival, el bloqueo infratroclear y la infiltración local.

3. La incisión cutánea puede ser recta o curvilínea.

4. El periostio sobre la cresta lagrimal anterior se eleva y el saco lagrimal se refleja lateralmente.

5. Se crea un gran osteum óseo respetando los límites anatómicos.

6. Se levantan los colgajos de la mucosa nasal y del saco lagrimal. Se extirpan los colgajos posteriores.

7. Se realiza farmacoterapia coadyuvante o intubación si es necesario.

8. Se suturan los colgajos anteriores con vicryl 6-0 y la piel con seda 6-0 o prolene.

9. Se realiza taponamiento nasal para empapar la sangre y hemostasia.

Procedimiento quirúrgico estándar

En el paciente

• Acompañar a los pacientes tras el procedimiento quirúrgico para controlar las constantes vitales y los signos de hemorragia especialmente si son de lugares lejanos.
• Admitir a los pacientes con complicaciones como la celulitis orbitaria o la dacriocistitis aguda grave para que reciban antibióticos intravenosos.

Paciente externo: No procede.

Cuidados diarios : Los pacientes después de la intervención quirúrgica se mantienen en observación durante 4-5 horas por si hay alguna hemorragia y luego pueden ser dados de alta si están estables.

Criterios de derivación:

– Obstrucción lagrimal en múltiples sitios.

– Dacriocistorrinostomía fallida.

– Complicaciones de la dacriocistitis crónica como exacerbaciones agudas recurrentes o celulitis orbitaria.

– Dacriocistitis crónica asociada a enfermedades sistémicas como la sarcoidosis o la granulomatosis de Wegeners.

– Dacriocistitis crónica asociada a la sospecha de dacriolitiasis.

– Dacriocistitis crónica en la que se sospecha de un tumor del saco lagrimal.

*Situación 2: En un centro de superespecialidad en una localidad metropolitana donde se dispone de tecnología de alto nivel

Diagnóstico clínico:

Aparte de la anamnesis habitual, se debe tener cuidado de entender completamente el historial de tratamiento del paciente, incluyendo todos los medicamentos junto con los esquemas de dosificación que se prescribieron en el centro secundario. De hecho, puede estar justificada la retirada de antibióticos tópicos fuertes. Debe realizarse un nuevo examen clínico exhaustivo, tal y como se ha detallado en el apartado anterior, sin dejarse llevar por el informe de remisión.

Endoscopia nasal diagnóstica :

El examen nasal, especialmente la endoscopia nasal, es obligatorio en todo paciente lagrimal. Una endocoscopia proporciona una mirada diagnóstica clara para las variaciones anatómicas nasales, pólipos nasales, desviación del tabique nasal o tumores del saco lagrimal. Es muy importante para la evaluación clínica en pacientes postoperatorios y después de una cirugía lagrimal fallida. Los procedimientos se realizan a través de endoscopios rígidos o flexibles de 2,7mm o 4mm.

Procedimiento estándar :

1. Se descongestiona la mucosa nasal y se anestesia con medicamentos tópicos.

2. El paciente se sienta o se tumba en posición relajada.

3. Se examina el vestíbulo nasal, el meato inferior, el suelo de la nariz y la nasofaringe.

4. Se examinan los cornetes medios y el meato y luego se dirige el endoscopio en sentido postero-superior para evaluar el receso esfeno-etmoidal y el meato superior.

Investigaciones:

Cuando los pacientes son remitidos desde un centro secundario por una no respuesta al tratamiento o cuando el diagnóstico es estudios microbiológicos y de imagen adicionales pueden ser necesarios.

– Cultivo: El cultivo y sensibilidad de la secreción está indicado especialmente en casos de celulitis orbitaria o absceso lagrimal recurrente. Cuando se realiza, se recoge la secreción con una torunda de alginato cálcico humedecida con suero fisiológico. Además de los frotis para la tinción de gramos y giemsa, se realiza un cultivo en agar sangre y agar chocolate.

– Imagen: El TAC es útil para dilucidar anomalías del esqueleto facial, fracturas o cuerpos extraños como causa del trastorno lagrimal. También es útil para descartar una malignidad oculta o una masa como causa de la dacriocistitis. La dacriocistografía (DCG) con sustracción o CT-DCG es muy sensible para estudiar la anatomía del saco lagrimal y las estructuras circundantes. La dacriocintigrafía (DSG) se realiza con la ayuda de tecnecio 99 y cámara gamma y es útil para proporcionar ciertos conocimientos sobre las causas funcionales de la epífora.

Tratamiento:

Las estrategias de tratamiento deben ser revisadas para comprobar su adecuación, conveniencia y asequibilidad. Si el cultivo y otras pruebas muestran un organismo diferente, se debe modificar el régimen de tratamiento.

El procedimiento quirúrgico incluye:

1. Dacriocistorrinostomía externa o repetición de la RCD externa como se ha descrito en el apartado anterior.

2. Revisión endonasal endoscópica de la RCD anterior.

3. Intubaciones secundarias guiadas por endoscopia

4. Trepanación canalicular y uso de stents monoka

5. RCD asistida por láser o revisión asistida por láser de una RCD fallida.

6. Conjunctival DCR with Jones tubes.

7. Balloon assisted DCR revision.

8. Balloon dacryoplasty and canaliculoplasty.

Standard Operating procedure

In Patient :

1. All procedures planned under general anesthesia.
2. Revision DCR’s as there is more tendency to bleed in postoperative period.
3. Patients with complications like orbital cellulitis on referral or postoperative severe bleeding.

Out Patient: Not applicable.

Out Patient : Patients after the surgical procedure are kept under observation for 4-5 hours for any bleeding and then can be discharged if they are stable.

Referral criteria:

not applicable.

WHO DOES WHAT? Y TIEMPOS

Médico

1. Se toma la historia del paciente y se realiza una exploración clínica.
2. Se obtiene el material infeccioso del alta y se preparan los frotis y también se inoculan los materiales directamente en los medios de cultivo
3. Documentar la historia clínica
4. Planificar las pautas de tratamiento y realizar una intervención quirúrgica si es necesario .
5. También debe asegurarse de que los pacientes necesitados reciban la atención necesaria directamente o a través de la derivación a las personas y centros adecuados que les proporcionarán dicha atención, y apoya las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Enfermera/técnico:

1. Preparar portaobjetos, medios para frotis y cultivos.
2. Supervisar a los pacientes ingresados.
3. Mantener un registro separado de pacientes ingresados y ambulatorios.
4. To maintain lab reports.

Resources Required

Guidelines by The Ministry of Health and Family Welfare :

Dr. Venkatesh Prajna Chief- Dept of Medical Education, Aravind Eye Hospitals, Madurai