Desensibilización sistemática
Joseph Wolpe fue uno de los primeros en utilizar el término «desensibilización sistemática» para su enfoque de reducción de las respuestas de miedo a los estímulos que producen ansiedad (Wolpe, 1961). En este tratamiento, se entrena una respuesta de relajación antes de la exposición al estímulo temido. Cuando se introduce el estímulo temido, se instruye al paciente para que adopte la respuesta de relajación, que se cree que es fisiológicamente incompatible con la respuesta de miedo (Wolpe utilizó originalmente el término «inhibición recíproca»; véase Wolpe, 1958 para una explicación temprana de la intervención). Normalmente, este tratamiento consta de tres pasos. Uno de ellos consiste en identificar una jerarquía de situaciones que provoquen cada vez más miedo al paciente. En el caso de la acrofobia (miedo a las alturas), el paciente y el terapeuta enumeran una serie de escenas de este tipo, desde mirar una escalera corta hasta ponerse delante de ella y pisar el primer escalón. Se construyen escenas adicionales que culminan con la escena más desafiante, que podría ser estar de pie en la cornisa de un edificio alto y mirar la calle de abajo. En una versión comúnmente practicada de este tratamiento, las escenas se ordenan desde la más baja hasta la más alta. Se utilizan algunas sesiones para enseñar al sujeto habilidades de relajación. Una vez aprendidas esas habilidades, el terapeuta hace que la persona imagine que se acerca al primer elemento de la jerarquía hasta que note cierta inquietud, momento en el que se le dice que utilice sus habilidades de relajación hasta que se sienta cómodo. Esto se repite hasta que ese elemento de la jerarquía deja de producir ansiedad o miedo, y entonces se presenta la siguiente escena. Este proceso se repite hasta que el cliente completa la jerarquía. Algunos han propuesto que el proceso implica la extinción, mientras que otros sugieren que tiene lugar la habituación (Watts, 1979). En cualquiera de los casos, se contacta con los estímulos previamente evitados y la respuesta de ansiedad se reduce lo suficiente como para permitir un funcionamiento normal.
Cuando el tratamiento se diseña como se ha descrito anteriormente, a menudo se experimenta como más agradable tanto para el cliente como para el terapeuta. Como ha demostrado la investigación, en realidad no es necesario que la jerarquía de escenas se presente en un orden determinado; tampoco es esencial que el cliente haya dominado una respuesta de relajación; y algunos datos indican que la exposición in vivo a los elementos de la jerarquía son quizás más eficaces que las técnicas imaginarias (véase Marks, 1978 para una revisión). Thomas Stampfl introdujo la técnica de «inundación», en la que se expone al cliente a grandes dosis del estímulo temido y se le impide escapar hasta que la respuesta de miedo disminuye (Stampfl y Levis, 1967). Los tratamientos contemporáneos, como la exposición prolongada para el trauma y la exposición y prevención de la respuesta para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), se basan en esta tradición de aprovechar el poder del condicionamiento clásico para sustituir las respuestas inadaptadas por otras más adaptativas. Lo que todas estas técnicas tienen en común es que implican exponer al cliente al estímulo temido en lugar de permitirle seguir evitándolo.
En los últimos 25 años, varios problemas difíciles de tratar han sido abordados con éxito mediante procedimientos de exposición creativa. Los trastornos de pánico se han tratado haciendo uso de la exposición interoceptiva, en la que se producen algunos de los síntomas de pánico pero sin el ataque de pánico en sí (Barlow et al., 1989; Barlow y Craske, 1989). Muchos de los que experimentan ataques de pánico se vuelven hipersensibles a las respuestas fisiológicas normales, de modo que cuando se producen, sobreviene el miedo a un ataque de pánico. En los procedimientos de exposición interoceptiva, se utilizan diversos ejercicios para provocar algunas de esas sensaciones internas, de modo que el miedo a un ataque de pánico no se produzca cuando se produzcan algunas señales. Por ejemplo, se enseña a los pacientes a hiperventilar para experimentar cierto mareo. Del mismo modo, un paciente puede sentarse en una silla que gire lo suficiente como para inducir un ligero mareo. Se utilizan diversos ejercicios para exponer a los pacientes a señales corporales que no se conviertan en ataques de pánico.
El TOC es otro problema clínico que se ha tratado de forma útil mediante la exposición y la prevención de respuestas (Franklin y Foa, 2011). En el TOC, los pacientes son expuestos a aquello sobre lo que se obsesionan y se les impide exhibir la conducta compulsiva que utilizan para reducir las obsesiones. Por ejemplo, alguien que se obsesiona con los gérmenes puede estar expuesto a una prenda de vestir sucia durante largos períodos de tiempo y no se le permite lavarse las manos.
Existe un debate con respecto a los mecanismos por los que la exposición reduce el miedo y la ansiedad (McSweeney y Swindell, 2002). Tradicionalmente, este proceso se ha descrito como extinción, por lo que la RC no se produce tras la presentación repetida del SC sin el US. Se dice que la RC se extingue como resultado de este procedimiento. La idea es que el vínculo entre el CS y el US se rompe, de modo que el CS ya no predice el US. Según el modelo de Rescorla-Wagner, este procedimiento disminuiría la información sobre el US proporcionada por el CS. Sin embargo, McSweeney y Swindell (2002) examinaron el importante cuerpo de literatura disponible en ese momento y concluyeron que existen considerables pruebas que sugieren que el proceso conocido como extinción se basa en realidad en el principio aún más básico de la habituación. La habituación se define como «una disminución de la capacidad de respuesta a un estímulo cuando éste se presenta repetidamente o durante un tiempo prolongado» (p. 364-365). Cuando se aplica a los sentidos, la habituación se conoce como «adaptación sensorial» y es un proceso tan omnipresente que a menudo lo damos por sentado (considere la experiencia de entrar en una habitación con un fuerte olor ofensivo y de repente darse cuenta media hora después de que ya no puede olerlo). El caso presentado por McSweeney y Swindell sugiere que la exposición repetida o prolongada a la EC provocará una disminución de la probabilidad de la RC a través de este proceso de habituación. Sigue siendo una cuestión empírica si la habituación se produce al CS a través de la exposición repetida o prolongada, incluso cuando el CS sigue siendo seguido por el US.
Los tratamientos basados en los principios del condicionamiento clásico también consideran efectos como la generalización y discriminación del estímulo, el bloqueo y la inhibición condicionada. La tendencia de los miedos a generalizarse a estímulos adicionales puede hacer que el tratamiento sea un reto, ya que es posible que haya que dirigirse a muchos más estímulos que los implicados en el evento original que induce el miedo. Por otro lado, se espera que el tratamiento produzca un nuevo aprendizaje (es decir, no temer a los estímulos utilizados en la exposición) que se generalizará a otros estímulos temidos.
Sin embargo, la situación es complicada, ya que la habituación y la extinción parecen generalizarse con menos facilidad que el condicionamiento original (McSweeney y Swindell, 2002). La discriminación de estímulos puede fomentarse entrenando al individuo para que distinga entre el estímulo original temido y estímulos similares (pero diferentes). Este proceso puede ayudar a prevenir la generalización de la respuesta de miedo tras el evento de condicionamiento original. El bloqueo podría impedir potencialmente que se produjera un nuevo aprendizaje, de modo que podría ser más eficaz llevar a cabo exposiciones a un estímulo temido cada vez; el emparejamiento de un estímulo reacondicionado con otro que todavía es temido puede hacer que el estímulo todavía temido sea redundante (es decir, no proporciona ninguna información nueva sobre la situación).
El impacto de la inhibición condicionada en las técnicas psicoterapéuticas informadas por el condicionamiento clásico puede ser más complicado. Mientras que la presencia de un estímulo que ha llegado a señalar seguridad puede proteger al individuo del condicionamiento del miedo para empezar, tales «señales de seguridad» también pueden impedir el proceso de extinción/habituación durante la exposición. Se cree que las señales de seguridad (como los frascos de medicamentos vacíos o estar acompañado por una persona importante durante los ejercicios de exposición) impiden que el individuo entre en pleno contacto con el estímulo temido, de modo que cuando se expone al estímulo en ausencia de las señales de seguridad, cualquier efecto positivo aparente de la exposición desaparece.