Diferencias culturales percibidas en la atención sanitaria de los pacientes extranjeros que visitan Corea del Sur: desarrollo de una herramienta y medición

Diseño del estudio

Desarrollamos una herramienta para medir las diferencias culturales en la atención sanitaria percibidas por los pacientes extranjeros que visitan los hospitales de Corea del Sur. El estudio se dividió en dos fases: (1) desarrollo de la herramienta de las diferencias culturales percibidas en la atención sanitaria por los pacientes extranjeros; y (2) medición de las diferencias culturales percibidas en la atención sanitaria por los pacientes extranjeros.

La primera fase implicó la definición de varios dominios de las diferencias culturales en la atención sanitaria percibidas por los pacientes extranjeros; la generación de los ítems que componen la herramienta; la evaluación de la validez del contenido; la realización de dos rondas de comentarios de las partes interesadas a través de entrevistas cara a cara y un estudio piloto basado en el manual «Core Outcome Measures in Effectiveness Trials» (COMET), versión 1.0 . En la segunda fase, medimos las diferencias culturales en la atención sanitaria percibidas por los pacientes extranjeros, y evaluamos la fiabilidad y la validez.

Fase 1: Desarrollo de una herramienta que mide las diferencias culturales en la atención sanitaria percibidas por los pacientes extranjeros

Definición del alcance de las diferencias culturales percibidas en la atención sanitaria

En primer lugar, revisamos la literatura para definir las diferencias culturales percibidas en la atención sanitaria. Leininger y McFarland afirmaron que: «La cultura son los valores, las creencias, las normas y las prácticas de un grupo concreto que se aprenden y comparten y que guían el pensamiento, la decisión y las acciones de forma pautada.» A partir de esta definición, las diferencias culturales se definen como diferencias en los valores, creencias, normas y prácticas del grupo que se aprenden y comparten, y que guían el pensamiento, las decisiones y las acciones. Como nos preocupaban las diferencias culturales en la atención sanitaria percibidas por los pacientes extranjeros, diseñamos una herramienta mediante la cual los pacientes pueden comparar su propia cultura con la cultura surcoreana en un conjunto de dominios que reflejan varios aspectos de la atención sanitaria.

Antes de generar los ítems de la herramienta, identificamos los dominios de las diferencias culturales relevantes para la atención sanitaria a partir de la revisión de la literatura. Los dominios de comunicación, alimentación y religión se extrajeron de los seis fenómenos que componen el Modelo de Evaluación Transcultural de Giger y Davidhizar y los 12 dominios culturales del Modelo de Competencia Cultural de Purnell . Los seis fenómenos de Giger y Davidhizar incluyen la comunicación, el espacio, la orientación social, el tiempo, el control ambiental y la variación biológica. Los 12 dominios del modelo de Purnell incluyen la visión general/el patrimonio, la comunicación, los roles y la organización de la familia, las cuestiones relacionadas con el personal, la ecología biocultural, el comportamiento de alto riesgo, la nutrición, el embarazo, los rituales de la muerte, la espiritualidad, las prácticas sanitarias y los proveedores de atención sanitaria. El ámbito de la comunicación se incluyó en ambos modelos. El ámbito de la religión se incluyó como el ámbito de la orientación social de Giger y Davidhizar y como el ámbito de la espiritualidad del modelo de Purnell. El ámbito de la alimentación se incluyó como el fenómeno de la variación biológica de Giger y Davidhizar y como el ámbito de la nutrición del modelo de Purnell. El dominio de la comunicación incluye tanto la comunicación verbal como la no verbal; el dominio de la alimentación incluye la calidad de la comida proporcionada y el grado en que el personal entiende la cultura alimentaria del paciente; el dominio de la religión incluye las instalaciones religiosas disponibles y el grado en que el personal entiende la religión del paciente.

Los siguientes cuatro dominios se extrajeron de Flores y Lynn y Deanna : centro sanitario, creencias de salud, relación paciente-cuidador y sistema sanitario. El dominio de las instalaciones sanitarias incluye las características del entorno, como la disposición de la habitación del hospital; el dominio de las creencias sobre la salud incluye las creencias tradicionales conformadas por creencias culturales específicas; el dominio de la relación paciente-cuidador incluye las interacciones entre los pacientes y los proveedores de atención sanitaria; y el dominio del sistema sanitario incluye el modo de derivación y el número de enfermeras por paciente.

Determinación de lo que se va a medir

Generamos ítems basados en la revisión de la literatura que reflejan los valores, las creencias, las normas y las prácticas de grupos particulares que se aprenden y comparten, y que guían el pensamiento, las decisiones y las acciones. Los ítems para los ámbitos de la alimentación y de la relación paciente-cuidador se desarrollaron tomando como referencia dos herramientas anteriores: la Encuesta de Satisfacción del Cliente para la Nutrición y el Servicio de Alimentación y la escala de Profundidad de la Relación Paciente-Médico . Los ítems para el ámbito de las creencias sobre la salud se desarrollaron mediante la revisión de la literatura sobre las creencias sobre la salud según el origen cultural . Los ítems para el ámbito de la comunicación se desarrollaron mediante la revisión de la literatura sobre las barreras lingüísticas en la atención sanitaria. Los ítems de otros ámbitos, como el sistema sanitario, el centro sanitario y la religión, se elaboraron tomando como referencia a Giger y Purnell. En total, se elaboraron siete ámbitos culturales con 37 ítems: 3 ítems sobre religión, 6 ítems sobre comunicación, 4 ítems sobre el centro sanitario, 7 ítems sobre alimentación, 4 ítems sobre creencias de salud, 5 ítems sobre la relación paciente-cuidador y 8 ítems sobre el sistema sanitario.

Ronda de retroalimentación de las partes interesadas 1: entrevistas cara a cara

Se realizaron entrevistas cara a cara con cuatro coordinadores médicos y seis pacientes para validar los siete dominios culturales identificados y generar ítems adicionales. Se reclutó una muestra de conveniencia de cuatro coordinadores médicos senior que trabajaban en uno de los hospitales del estudio. Eran un coordinador de habla china de Corea del Sur, un coordinador de habla mongola de Mongolia, un coordinador de habla rusa de Kirguistán y un coordinador de habla árabe de Corea del Sur. Todos habían trabajado durante más de 3 años como coordinadores médicos en uno de los hospitales de nuestro estudio. Se reclutaron seis pacientes mediante la técnica de bola de nieve a través de los coordinadores de lengua inglesa, china y árabe. Los seis pacientes incluían dos pacientes de habla árabe de los Emiratos Árabes Unidos (EAU), dos pacientes de habla inglesa de los Estados Unidos y dos pacientes de habla china de China. Estos seis pacientes representan los grupos de lengua inglesa, china y árabe en los que el coordinador médico nativo no estaba representado. El primer autor explicó el propósito del estudio y realizó entrevistas semiestructuradas con cuatro coordinadores médicos y seis pacientes, de 20 a 40 minutos de duración. Se les pidió que revisaran los siete dominios culturales identificados y que declararan si habían experimentado alguna otra diferencia cultural en la atención sanitaria entre Corea del Sur y sus países de origen.

Traducción

Cuatro traductores profesionales bilingües tradujeron la herramienta inglesa al árabe, ruso, chino y mongol. Otros cuatro traductores bilingües realizaron la retraducción al inglés. Ocho traductores revisaron las cuatro herramientas traducidas y retrotraducidas. Elegimos estos cinco idiomas porque la mayoría de los pacientes extranjeros tratados en Corea del Sur procedían de China, Rusia, EE.UU., Kazajstán, EAU y Mongolia. Según Jeanrie y Bertrand , y Peña , la equivalencia lingüística y cultural se garantizó mediante la retrotraducción, en la que participaron dos traductores nativos bilingües en inglés y en uno de los otros cuatro idiomas, que comprendían los diferentes entornos culturales.

Validez de contenido

La validez de contenido fue evaluada por dos médicos y ocho enfermeras que trabajaban en el departamento de atención sanitaria internacional de uno de nuestros hospitales de estudio. El primer autor envió un correo electrónico a 10 expertos explicando el propósito del estudio. Todos los sujetos no participaron en la validación de los siete dominios culturales identificados ni en la generación de los ítems de la herramienta. El primer autor distribuyó cuestionarios a quienes aceptaron participar. Se les pidió que calificaran la relevancia de los 41 ítems de la herramienta para los siete dominios de las diferencias culturales utilizando la escala de 4 puntos: 1 = no relevante, 2 = algo relevante, 3 = bastante relevante y 4 = muy relevante. Los cuestionarios cumplimentados se depositaron en un buzón situado en el departamento de atención sanitaria internacional en el que trabajaban los encuestados.

Ronda de retroalimentación de las partes interesadas 2: estudio piloto

Realizamos un estudio piloto para evaluar si todos los ítems se entendían fácilmente, y el tiempo necesario para completar el cuestionario. Seleccionamos 20 pacientes extranjeros mediante un muestreo de conveniencia que visitaron uno de los hospitales del estudio. El primer autor explicó el propósito del estudio piloto a cinco coordinadores médicos que trabajaban en uno de nuestros hospitales de estudio. Estos coordinadores reclutaron a seis pacientes de habla inglesa, cinco árabes, tres chinos, tres rusos y tres mongoles que visitaron el hospital del estudio desde el 29 de mayo de 2016 hasta el 2 de junio de 2016. La primera versión de los cuestionarios se distribuyó a los 20 pacientes extranjeros que aceptaron participar. Los coordinadores médicos registraron el tiempo requerido para completar el cuestionario y preguntaron a los encuestados qué tan bien entendían cada ítem.

Fase 2: Medición de las diferencias culturales en la atención médica percibida por los pacientes extranjeros

Participantes

Inscribimos a 256 pacientes extranjeros que visitaron tres hospitales terciarios en Seúl, Corea del Sur. Los criterios de inscripción fueron la edad superior a 19 años; la capacidad de leer y comprender el cuestionario; la capacidad de comunicarse en inglés, árabe, mongol, chino o ruso; la comprensión del propósito del estudio; y el acuerdo de participación. Se calculó que el tamaño mínimo de la muestra necesaria para evaluar la validez y la fiabilidad era de 205, correspondiente a cinco veces el número total de ítems.

Recogida de datos

Los datos se recogieron durante 3 meses, de agosto a octubre de 2016, en tres hospitales de Seúl que aceptaron participar tras la aprobación de la junta de revisión institucional (IRB nº 1606-121-772). Como los encuestados no eran surcoreanos, el primer autor presentó la investigación a 15 coordinadores médicos (1 por cada idioma en cada hospital). El primer autor y los coordinadores médicos explicaron el propósito del estudio a los posibles encuestados cuando salían del hospital, y distribuyeron los cuestionarios a los que aceptaron participar. Se pidió a los encuestados que depositaran los cuestionarios cumplimentados en buzones situados en los departamentos de atención sanitaria internacional de los hospitales del estudio. En total, se devolvieron 260 cuestionarios, de los cuales 256 habían sido completados.

Evaluación de la calidad

Evaluamos la validez de la herramienta midiendo la validez estructural y probando las hipótesis, y la fiabilidad de la herramienta midiendo la consistencia interna. Basándonos en la recomendación de Gorsuch , utilizamos el análisis factorial exploratorio (AFE) para explorar la validez estructural porque la herramienta no se basaba en un modelo o teoría relacionada con las diferencias culturales en la atención sanitaria. La validez se evaluó además poniendo a prueba dos hipótesis. Los pacientes extranjeros que visitan Corea del Sur para recibir tratamiento médico percibirán, casi con toda seguridad, diferencias culturales. Un procedimiento de validación útil consiste en determinar si las diferencias culturales percibidas por los pacientes extranjeros (en comparación con sus países de origen) difieren significativamente de 0, que corresponde a ninguna diferencia. La hipótesis 1 era que la diferencia cultural en la atención sanitaria percibida por los pacientes extranjeros no es igual a cero. Kramsch y Widdowson afirman que la cultura se expresa, encarna y simboliza mediante el lenguaje. Por lo tanto, las diferencias culturales en la asistencia sanitaria percibidas por los pacientes extranjeros variarán en función de su idioma. Por lo tanto, también exploramos si la diferencia cultural en la asistencia sanitaria percibida por los pacientes extranjeros que visitan Corea del Sur difería según el idioma. La hipótesis 2 fue que las diferencias culturales en la asistencia sanitaria percibida por los pacientes extranjeros diferirían según el grupo lingüístico.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron utilizando el software SPSS (ver. 21.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Se realizó un análisis descriptivo para identificar las características generales de los encuestados. Se evaluó la validez estructural y la consistencia interna de todos los ítems con la media, la desviación estándar, la asimetría, la curtosis y los valores corregidos de correlación ítem-total. La validez estructural se analizó mediante el AFE utilizando la rotación varimax y la normalización de Kaiser. Consideramos que la validez estructural era evidente cuando el parámetro Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) era ≥0,80 y la prueba de esfericidad de Bartlett arrojaba un valor p < 0,05. Se determinó el número de factores a retener utilizando la regla del valor propio mayor que 1, y se eliminaron los elementos que presentaban cargas factoriales de < 0,40 o > 0,95. Etiquetamos todos los factores extraídos basándonos en los dominios culturales en los que se encuadraban durante el desarrollo, y en las revisiones de la literatura sobre los factores sanitarios que influyen en la satisfacción de los pacientes.

La hipótesis 1 (que la diferencia cultural en la asistencia sanitaria percibida por los pacientes extranjeros no es igual a cero) se comprobó mediante la prueba t de una muestra. La hipótesis 2 (que las diferencias culturales en la asistencia sanitaria percibida por los pacientes extranjeros difieren según el grupo lingüístico) se probó empleando el análisis de la varianza (ANOVA). Convertimos las puntuaciones medias de todos los factores en porcentajes y los comparamos entre todos los grupos lingüísticos. Se utilizó el alfa de Cronbach como medida de consistencia interna.