El BLS es más que básico, es fundamental para una buena atención

Por Erin Brennan, MD, MPH
Editora del MEd del SME, Maia Dorsett, MD, PhD, FAEMS
Recientemente en Twitter, uno de nuestros colegas, Joshua Stilley, un médico del SME, tuiteó lo siguiente:

Su descripción sugiere un cambio importante en nuestro léxico. La forma en que describimos las cosas asigna un valor – y básico implica que es fácil de hacer y suena mucho menos atractivo que «avanzado». Pero hay un gran cuerpo de evidencia que sugiere que no sólo es el cuidado BLS es fundamental para los buenos resultados, pero que algunos aspectos de la atención «avanzada» puede distraer / distraer de los «fundamentos» que realmente hacen una diferencia para los pacientes.

OPALS

El gorila de 800 libras de la literatura sobre este tema es el Estudio de Soporte Vital Avanzado Prehospitalario de Ontario (OPALS), que es una lectura obligada para cualquier médico o profesional del SME. El estudio OPALS fue un estudio antes y después que examinó los resultados de los pacientes antes y después de la introducción del soporte vital avanzado en la provincia de Ontario, Canadá. Los investigadores de OPALS se centraron en tres condiciones: paro cardíaco, traumatismo mayor y dificultad respiratoria.

Paro cardíaco

Los investigadores de OPALS inscribieron a 5638 pacientes: 1319 pacientes consecutivos en una fase de desfibrilación rápida (soporte vital básico) de 12 meses y 4247 en una fase de soporte vital avanzado de su estudio . El resultado principal del estudio, la tasa de supervivencia al alta hospitalaria, no mejoró significativamente cuando se pasó de la fase de desfibrilación rápida a la de soporte vital avanzado (del 5,0% al 5,1%, P = 0,83). Sí observaron una mejora en las tasas de RCE (12,9% a 18,0%, P < 0,001) y en la supervivencia hasta el ingreso hospitalario (10,9% a 14,6%, P < 0,001), pero no aumentaron el número de supervivientes con buen resultado neurológico (categoría de rendimiento cerebral 1) (78,3% frente a 66,8%, P = 0,83) .

A pesar de la falta de pruebas sobre la eficacia del soporte vital avanzado en la parada cardíaca extrahospitalaria, la fase I del ensayo OPALS destacó la importancia de otros componentes de la cadena de supervivencia, incluidos los intervalos de respuesta del SME, la RCP por parte de los testigos, la RCP por parte de la policía o los bomberos y la desfibrilación temprana . Tras la optimización de la desfibrilación del SVB, la comunidad de Ontario experimentó un aumento de la supervivencia en caso de paro cardíaco desde el 2,5% publicado anteriormente hasta el 3,5% en general. La fuerza del estudio OPALS radica en el gran número de pacientes inscritos en una variedad de entornos comunitarios. Aunque ninguno de los entornos podría considerarse rural y las aplicaciones de estos hallazgos a una población rural pueden no producir los mismos resultados.

Los hallazgos del ensayo OPALS son consistentes con los de un estudio de cohorte observacional de una muestra de beneficiarios de Medicare que experimentaron un OHCA realizado por Sanghavi et al. entre 2009 y 2011 . Los autores encontraron que la supervivencia hasta el alta hospitalaria fue mayor en aquellos tratados por BLS (13,1% vs 9,2%) . La supervivencia a los noventa días (8,0% vs 5,4% ) y la función neurológica entre los pacientes hospitalizados (21,8% vs 44,8%) también se encontró que era mayor en el grupo de BLS .

La pregunta es ¿por qué? Aunque ciertamente hay factores de confusión que pueden considerarse, los trabajos posteriores no han encontrado ningún beneficio o un beneficio mínimo para las intervenciones específicas de la SVA «básicas», como la epinefrina, los antiarrítmicos o la intubación endotraqueal en la parada cardíaca para la supervivencia neurológica en pacientes adultos que han sufrido una parada cardíaca. Es posible que, en ausencia de una priorización de las intervenciones, la «disponibilidad» de dichas intervenciones de SVA interfiera con los componentes más fundamentales de la reanimación de la parada cardíaca extrahospitalaria por parte del SEM: la desfibrilación temprana y las compresiones de calidad.

Trauma grave

Los datos son convincentes para la atención de SVA en la parada cardíaca, pero ¿es lo mismo en el trauma grave? El estudio OPALS investigó si la atención de SVA (intubación endotraqueal, administración de fluidos intravenosos) mejoraba la supervivencia al alta hospitalaria en pacientes con lesiones traumáticas recientes (menos de 8 horas) y una puntuación de gravedad de la lesión superior a 12 . No encontraron diferencias sustanciales en la supervivencia al alta hospitalaria entre la atención BLS y ALS (81,8% para BLS frente a 81,1% para ALS). De hecho, en aquellos con GCS <9 la atención de SVA aumentó la mortalidad (60,1% frente a 51,2%).

El razonamiento para esto puede ser debido al retraso en el transporte hospitalario mientras las intervenciones de SVA se realizan en la escena o las complicaciones de la intubación endotraqueal. Un meta-análisis de Lieberman et al realizado antes de la publicación del estudio OPALS sobre traumatismos llegó a la misma conclusión: no hay ningún beneficio en la intervención de SVA en el lugar de los hechos para los pacientes con traumatismos graves.

Los autores también postulan que el retraso en la atención definitiva para realizar intervenciones de SVA en el lugar de los hechos es la causa subyacente de los resultados. Un estudio más reciente de Rappold et al evaluó la supervivencia en pacientes con traumatismos penetrantes en un entorno urbano que fueron transportados mediante SVA, SVB o policía . Sus resultados son coherentes con los datos anteriores. Encontraron que la OR global ajustada identificó un aumento de 2,51 veces en las probabilidades de morir si se trataba con atención de SVA. Los resultados de estos estudios enfatizan que la atención definitiva para los pacientes con traumatismos graves es más probable que se produzca en el quirófano que en el lado de la carretera.

Además, a medida que evolucionan nuestros conocimientos sobre el efecto de la hipotensión permisiva en los pacientes con traumatismos, los hallazgos que apoyan la atención BLS como óptima tienen cada vez más sentido .

Dificultad respiratoria

Hay pruebas que apoyan la importancia de la atención BLS en pacientes con traumatismos graves y en pacientes que sufren una parada cardíaca fuera del hospital, pero ¿se mantiene la diferencia entre BLS y ALS para la dificultad respiratoria? OPALS evaluó la adición de intervenciones de SVA a un sistema de soporte vital BLS y encontró una disminución global de la tasa de mortalidad de 1,9%puntos de edad para los pacientes ingresados en el hospital.

Sin embargo, las muertes en el servicio de urgencias no cambiaron. Curiosamente, incluso en la fase de SVA del estudio, los equipos de SVA sólo respondieron al 56% de las llamadas y las intervenciones de SVA se utilizaron raramente incluso entonces (intubación endotraqueal 1,4%, administración de medicación IV 15%). Hubo un gran aumento de los medicamentos utilizados para el alivio de los síntomas (del 15,7% al 59,4%) y un aumento de la evaluación paramédica de la mejora del paciente durante el transporte (del 24,5% al 45,8%). Con la adición de la CPAP al alcance de la práctica del BLS, la necesidad de atención de nivel ALS para los pacientes en insuficiencia respiratoria aguda puede estar cambiando.

Un meta-análisis de Williams et al en 2013 agrupó los datos de 5 estudios que representan un poco más de 1000 pacientes. Encontraron una disminución significativa en el número de intubaciones (odds ratio 0,31) y muertes (odds ratio 0,41) en el grupo de CPAP.

Más allá de OPALS

Entendiblemente, OPALS no estudió todos los diagnósticos prehospitalarios. De hecho, hay enfermedades sensibles al tiempo en las que el nivel de atención del SVA marca la diferencia en el resultado del paciente.

Infarto de miocardio

La capacidad de realizar, interpretar un electrocardiograma de 12 derivaciones, prenotificar y transportar al destino correcto puede acortar el tiempo entre la puerta y el globo, lo que se traduce en un menor tamaño del infarto y la reducción de la morbilidad y la mortalidad . El beneficio para estos pacientes parece provenir de la capacidad de comunicar los hallazgos críticos del electrocardiograma al hospital. Esto puede hacerse mediante la interpretación por parte de los paramédicos y el informe por radio o la adquisición de EKG por parte de BLS y la transmisión al hospital para su interpretación por parte del médico.

Sepsis

Un estudio basado en el condado de King evaluó el efecto de la colocación de catéteres intravenosos y la reanimación con fluidos intravenosos en pacientes con sepsis grave y encontró una disminución de la mortalidad hospitalaria para ambos subconjuntos de pacientes . Los autores plantean la hipótesis de que, al igual que en el caso de la IM, el beneficio para los pacientes puede estar relacionado con la notificación temprana al hospital y el manejo agresivo de estos pacientes en el servicio de urgencias, además de la reanimación prehospitalaria con líquidos. Estudios posteriores han identificado el beneficio de la propia reanimación con fluidos en pacientes sépticos que se presentan con hipotensión inicial.

El paciente del SME que sufre una parada cardíaca

El mejor resultado de una parada cardíaca es el que se evitó que ocurriera en primer lugar. En un esfuerzo por reducir la incidencia de paros cardíacos presenciados por el SME, una investigación reciente de Pinchalk et al del SME de Pittsburg analizó un paquete de cuidados críticos «stay and play» para que los proveedores del SME estabilizaran a los pacientes médicos en estado crítico en un intento de reducir la incidencia de paros cardíacos posteriores al contacto con el SME.

Esta investigación aún no se ha publicado, pero es emocionante. Se alentó a los proveedores de atención en este sistema urbano de SME a permanecer en la escena hasta que se cumplieran los objetivos de atención crítica. Estos objetivos incluyen el manejo agresivo de la vía aérea y de la dificultad/insuficiencia respiratoria, el manejo agresivo de la hipotensión y el manejo de las disritmias subyacentes.

Este protocolo enfatiza la importancia de la atención BLS inicialmente en el manejo de la vía aérea con BVM y OPA/NPA con la colocación avanzada de la vía aérea realizada después de la reanimación con fluidos y el manejo de las disritmias. Después de las maniobras iniciales de SVB en la vía aérea, se hace necesaria la atención de SVA con la inserción de IV/IO y el reconocimiento y manejo de la disritmia, así como el inicio de los vasopresores cuando sea apropiado. Con la implementación de este paquete de cuidados críticos, el SME de Pittsburgh vio un descenso en la tasa de paradas cardíacas tras el contacto con el SME del 12,1% al 5,8% (p = 0,0251). Este paquete de cuidados forma parte ahora de los protocolos estatales del SME en Pensilvania.

Puntos a tener en cuenta sobre la atención ALS frente a la BLS

El estándar de atención del SME ha evolucionado con el tiempo hacia la atención de nivel ALS en muchas comunidades de todo el mundo. Para justificar el coste de mantener este nivel de atención y destreza para los proveedores debería haber mejoras considerables en los resultados orientados al paciente, como la supervivencia neurológicamente intacta después de un paro cardíaco fuera del hospital y la disminución de la morbilidad y la mortalidad después de un traumatismo grave.

Los resultados de varios estudios amplios cuestionan el beneficio de las intervenciones de SVA cuando se optimiza la atención BLS. La revisión de la literatura sugiere que la comprensión por parte de los sistemas de SME y los proveedores de qué intervenciones conducen a resultados óptimos es más compleja que la mera distinción entre la atención BLS y ALS.

Algunos pacientes se beneficiarán de intervenciones avanzadas como la reanimación con fluidos y el manejo de la disritmia, mientras que otros requieren un transporte rápido para la atención definitiva en la sala de operaciones. Aunque la cuestión de qué nivel de atención es mejor para cada paciente individual está lejos de estar resuelta, está claro que la fase de atención prehospitalaria para todos los pacientes es de importancia crítica para los resultados.

Lea a continuación: ¿Realmente importa el SVA?

Acerca del autor

La Dra. Brennan es médico de urgencias y directora médica del Hospital DMC Sinai-Grace de Detroit. Forma parte del cuerpo docente de la beca EMS de la Wayne State University de Detroit.

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