El problema de la medicina basada en la evidencia, la Marca

Parece que no basta con abogar por una mejora de la práctica médica. La gente quiere «renombrar» completamente la medicina. Como si una faceta de la práctica pudiera definir el conjunto. En el caso de la medicina basada en la evidencia – «EBM» – la reivindicación de la marca siempre ha sido un poco exagerada.

No me malinterpreten: soy entusiasta de la evidencia, y creo que la evidencia sólida es inestimable para la medicina. Pero el movimiento y la marca EBM – eso es más complicado.

Los movimientos sociales pueden ser valiosos. Las personas con ideas afines que establecen organizaciones y forman comunidades sueltas pueden realmente difundir ideas e influencia. Parece que siempre estoy en uno u otro. Sin embargo, existen riesgos, incluso cuando la idea central es beneficiosa. Los movimientos desarrollan intereses propios. Es difícil evitar que entren en colisión con el interés público. El movimiento de la MBE no ha evitado eso.

En gran parte, es porque el movimiento de la MBE desarrolló intereses comerciales, con intereses académicos entrelazados. No hay nada intrínsecamente malo con las marcas de evidencia para la venta, o los académicos que quieren ser citados y ser «líderes de opinión clave». Pero en algún momento, el principio de querer que la gente utilice la mejor evidencia perdió terreno frente a la tentación de impulsar marcas en su lugar. Y los líderes que promueven la evidencia comenzaron a deslizarse hacia el tipo de «medicina basada en la eminencia» que la MBE buscaba reemplazar.

Uno de los éxitos del movimiento de la MBE ha sido ayudar a impulsar la popularización y el crecimiento de las revisiones sistemáticas y el meta-análisis. Pero no creo que lleguemos a tener suficientes actualizados para responder a todas nuestras preguntas. Y con demasiada frecuencia, las fuerzas sociales y los prejuicios personales impulsan la aceptación acrítica de revisiones sistemáticas muy sesgadas – y la crítica de cualquiera que no esté de acuerdo con ellas.

Las revisiones sistemáticas son estudios observacionales. Hay muchas maneras de minimizar los sesgos durante el proceso de investigación. Pero todavía hay un montón de espacio para que la gente pueda maniobrar a una conclusión deseada, también, si están tan dispuestos. El hecho de que ahora haya tantos que lleguen a conclusiones contradictorias sobre los mismos conjuntos de pruebas lo pone de manifiesto. Los meta-análisis resultantes parecen sencillos de digerir y utilizar, porque todo se resume en una sola estadística. Sin embargo, los meta-análisis son complejos y difíciles de discutir con eficacia si no se sabe mucho sobre ellos.

Una vez que una revisión sistemática confirma lo que la gente quiere creer, las fuerzas sociales pueden llevarlo a cabo. Las conclusiones pueden convertirse en causas célebres incluso si la base de pruebas es débil o los métodos de la revisión son intransparentes o discutibles. Creo que eso sucedió con el debriefing para prevenir el trastorno de estrés postraumático y el cribado mamográfico para el cáncer de mama, por ejemplo.

Una de las cuestiones subyacentes que contribuyen a esto es que la «EBM» es particularmente compatible con algunas otras posiciones ideológicas, como ser especialmente anti-intervención o anti-industria. Eso hace que el movimiento sea muy atractivo para las personas que tienen una carretilla que empujar. Mantener el interés del paciente y del público en el centro requiere un verdadero esfuerzo. Si bien es fácil pensar que otra ideología es coherente con eso, cuando se llega a un punto en el que no lo es, eso puede ser difícil de detectar.

Otro problema subyacente es típico de muchos movimientos sociales -y de los defensores de la mayoría de las cosas en medicina, vamos. Y es la profecía autocumplida que viene de creer en el valor inherente de algo tan fuertemente, que no estás vigilando sus efectos adversos no deseados. Eso es algo que he criticado durante mucho tiempo sobre la MBE.

Aunque el movimiento siempre ha sido autocrítico sobre sus métodos científicos, irónicamente, ha adoptado un enfoque anecdótico sobre sí mismo. Se ha centrado en historias sobre sus éxitos, los daños causados cuando otros no siguieron un enfoque de EBM, o por qué no se actúa sobre la evidencia – pero sin una preocupación igual por los errores basados en la evidencia o el daño impulsado por el movimiento.

Las cosas podrían estar cambiando en ese frente, sin embargo. Recientemente, se produjo un enfrentamiento muy público en el BMJ entre las principales figuras de la Colaboración Cochrane — todas ellas actuando a título personal. Uno de ellos, Peter Gotzsche, lleva mucho tiempo promoviendo una agenda anti-industria y anti-intervención en múltiples temas, a menudo en conflicto con otros individuos (revelación: incluyéndome a mí). Esta vez, sin embargo, un artículo de opinión de Gotzsche en el que argumentaba contra el uso de todos los fármacos psicotrópicos se encontró con una fuerte refutación por parte de otros tres líderes, incluido el editor jefe de Cochrane, David Tovey. Es una buena señal, y quizás un punto de inflexión. Si la «EBM» comienza a ser más crítica y proactiva con respecto a los sesgos dentro de ella, y no sólo los de otros, la medicina será mejor por ello.

La caricatura de este post es mía (licencia CC-NC): más en Statistically Funny.

Hilda Bastian es una científica senior de investigación clínica. Trabaja en los Institutos Nacionales de Salud como editora del recurso de efectividad clínica PubMed Health y como editora de PubMed Commons, el sistema de comentarios de publicaciones científicas de PubMed. Es editora académica en PLOS Medicine, y escribe en un blog para PLOS (Absolutely Maybe), así como en un blog personal de epidemiología clínica de dibujos animados (Statistically Funny). Los pensamientos que Hilda Bastian expresa aquí en Third Opinion son personales, y no reflejan necesariamente los puntos de vista de los Institutos Nacionales de Salud o del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.