Durante décadas, las imágenes de rayos X se han utilizado para ayudar a detectar la artritis reumatoide (AR) y para controlar la progresión del daño óseo. Sin embargo, en las primeras etapas de la AR, las radiografías pueden parecer normales aunque la enfermedad esté activa, lo que hace que las películas sean útiles como referencia, pero no son de gran ayuda para obtener un diagnóstico y un tratamiento oportunos.
Entran en escena las técnicas de imagen modernas, como la ecografía y la resonancia magnética (RM), que pueden revelar los primeros signos no óseos de la AR que son invisibles en las radiografías.
«Tanto la RM como la ecografía son más sensibles a la hora de detectar la erosión ósea que las radiografías. Además, también revelan la inflamación, que antes no podíamos ver directamente y teníamos que depender de los análisis de sangre y de usar los dedos para palpar las articulaciones», afirma el reumatólogo Philip Conaghan, MD, PhD, profesor de medicina musculoesquelética en la Universidad de Leeds y presidente de la Sociedad Internacional de Imagen Musculoesquelética en Reumatología.
Esta capacidad se ha vuelto cada vez más importante con el desarrollo de formas de ralentizar el proceso de la enfermedad de la AR, antes de que se produzcan daños graves en los huesos y las articulaciones, utilizando fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD), incluidos los biológicos.
Tanto la ecografía como la IRM pueden detectar la sinovitis, la inflamación del revestimiento de las articulaciones, y las anomalías de los tendones. Además, la RMN detecta áreas de aumento de líquido (edema) en la médula ósea que es un factor de predicción del desarrollo de erosiones óseas.
«Enviaré a un paciente para que se someta a una evaluación de RMN si el paciente tiene múltiples articulaciones inflamadas y sensibles, radiografías normales y una combinación de pruebas de laboratorio normales y anormales para la inflamación. Si hay edema de médula ósea y erosiones óseas que no se ven en las radiografías, los trataré de forma más agresiva», dice el doctor Orrin Troum, profesor clínico de medicina en la Facultad de Medicina Keck/Universidad del Sur de California.
Mientras que la resonancia magnética musculoesquelética es bastante cara y requiere un radiólogo experimentado para leerla, los reumatólogos suelen tener acceso a la ecografía Doppler de potencia en sus consultas, utilizada con mayor frecuencia para guiar las aspiraciones e inyecciones articulares. Muchos reumatólogos pueden añadir la ecografía a su examen físico, pero se carece de medidas cuantificables de lo que distingue la AR de lo normal en la ecografía (o de cuántas articulaciones deben examinarse).
En una investigación presentada en la reunión anual del Colegio Americano de Reumatología (ACR) en noviembre de 2012, investigadores de Brasil analizaron cómo las mediciones ecográficas tomadas en articulaciones pequeñas, medianas y grandes podían ayudar a los médicos a diagnosticar la AR. En la mayoría de las articulaciones, pudieron cuantificar un nivel de cambio que distinguía claramente a los pacientes con AR de los controles. Las mediciones de la muñeca fueron las más valiosas, y las de la cadera las menos útiles.
«La ecografía es una herramienta de imagen muy importante para la AR porque está fácilmente disponible en la consulta y se pueden escanear muchas articulaciones», dice la investigadora principal, la doctora Flàvia Machado, de la Universidad Federal de São Paulo.
Sin embargo, Machado advierte que la ecografía no es una prueba diagnóstica única para la artritis reumatoide.
«Se puede ver la misma erosión ósea y los cambios del revestimiento sinovial en otras enfermedades reumáticas, como el lupus y la artritis psoriásica (y también en voluntarios asintomáticos), por lo que la historia clínica y el examen físico siguen siendo importantes, con una cuidadosa evaluación del patrón de afectación articular y algunos análisis de sangre para hacer el diagnóstico», dice el Dr. Machado.
¿Funciona su tratamiento?
En los últimos años, se ha puesto cada vez más énfasis en el uso de puntuaciones objetivas para monitorizar la actividad de la enfermedad y decidir cuándo y si se necesita un cambio de tratamiento para controlar la AR. Aunque no siempre son necesarios, la ecografía y la resonancia magnética pueden ayudar a tomar esas decisiones.
«Si sus articulaciones están sensibles e hinchadas y los niveles de los marcadores inflamatorios son elevados, su médico no necesita imágenes modernas para saber que no lo está haciendo bien y que es hora de ajustar su tratamiento», dice el Dr. Conaghan.
Para el seguimiento del daño articular, las radiografías simples siguen siendo útiles si el médico puede examinar los cambios en las placas a lo largo del tiempo, añade el Dr. Conaghan.
Sorprendentemente, los pacientes que parecen ir bien con un tratamiento pueden beneficiarse más de las imágenes modernas.
«Después de varios meses con un DMARD o un biológico, un paciente puede estar asintomático, pero se puede saber que la enfermedad no está controlada si todavía se ve un revestimiento sinovial engrosado con el Doppler de potencia», dice el Dr. Machado.
Debido a que la inflamación no desaparece del todo incluso con la mejor terapia, varios estudios de gran envergadura están siguiendo actualmente la evolución de los pacientes a lo largo del tiempo para ayudar a determinar cuál sería un nivel «seguro» de inflamación visualizada por imágenes. «Estos estudios también deberían ayudarnos a entender cómo utilizar estas herramientas modernas en la práctica diaria», dice el doctor Conaghan.
En un frente de investigación diferente, el mayor impacto de las imágenes modernas puede ser en la racionalización de los ensayos clínicos de nuevos tratamientos.
Tradicionalmente, el indicador clave del valor de un medicamento es si limita el daño articular en las radiografías. En la reunión del ACR de noviembre de 2012, el Dr. Troum y sus colegas presentaron la validación mediante una revisión sistemática de la literatura de que los hallazgos específicos de la resonancia magnética podían utilizarse como indicadores del daño de la AR en las articulaciones de la muñeca y la mano, encontrando el mayor apoyo para la sinovitis visualizada en la resonancia magnética, el edema de la médula ósea y las erosiones.
«Si la RM puede predecir con exactitud a los 3 meses lo que una radiografía mostrará en uno o dos años, eso puede reducir el número de pacientes y la cantidad de tiempo necesario para probar un nuevo fármaco», dice el doctor Troum.
Acceso a la imagen moderna
El uso de la ecografía en la práctica reumatológica se adoptó ampliamente por primera vez en Europa, pero ahora está ganando terreno en Estados Unidos. En noviembre de 2012, el American College of Rheumatology publicó un informe sobre los usos razonables de la ecografía en la práctica clínica. Por razonables, entienden que los beneficios para la salud superan con creces las posibles consecuencias negativas (sin tener en cuenta el coste).
Entre los múltiples usos, el panel del ACR avaló la aplicación de la ecografía para el diagnóstico y seguimiento de la AR en muchas articulaciones, pero fueron claros al afirmar que la tecnología no es un componente obligatorio de la práctica reumatológica. Las recomendaciones sobre el uso de la RM en la AR están previstas para 2013.
Tanto la RM como la ecografía son más caras que las radiografías. Medicare y varias aseguradoras privadas permiten el uso de la RM o la ecografía en la evaluación del dolor de las extremidades, no específicamente para diagnosticar la AR.